Td corrigé CARNET DE BORD de STAGE AMBULATOIRE DE ... - Le DMG pdf

CARNET DE BORD de STAGE AMBULATOIRE DE ... - Le DMG

revoir le traitement de fond et corriger les facteurs de risque. .... surinfection bronchopulmonaire. .... signes d'infection virale dans les jours précédents. signes  ...




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CARNET DE BORD de STAGE AMBULATOIRE DE NIVEAU 1



Du 3/05/2010 au 31/10/2010

Paris 10e












TABLE DES MATIERES

 TOC \o "1-3" \h \z \u  HYPERLINK \l "_Toc277007930" PLAGE LABORATOIRE : Visite du LABORATOIRE NOVO NORDISK  PAGEREF _Toc277007930 \h 7
 HYPERLINK \l "_Toc277007931" Mr B Ryad 28 ans: PALUDISME  PAGEREF _Toc277007931 \h 7
 HYPERLINK \l "_Toc277007932" Mme T Marie 78 ans: MESOTHERAPIE  PAGEREF _Toc277007932 \h 7
 HYPERLINK \l "_Toc277007933" Mr S Ali, 41 ans: TOUX CHRONIQUE  PAGEREF _Toc277007933 \h 8
 HYPERLINK \l "_Toc277007934" N Maryse 63ans : PERIOSTITE CALCANEENNE  PAGEREF _Toc277007934 \h 9
 HYPERLINK \l "_Toc277007935" Enfant N Solal 4 ans : ANGINE  PAGEREF _Toc277007935 \h 10
 HYPERLINK \l "_Toc277007936" Etude PAAIR  PAGEREF _Toc277007936 \h 10
 HYPERLINK \l "_Toc277007937" Mme Y Aldija 54 ans : COQUELUCHE  PAGEREF _Toc277007937 \h 11
 HYPERLINK \l "_Toc277007938" Mr C Laurent 43 ans: SUBSTITUTION par SUBUTEX  PAGEREF _Toc277007938 \h 12
 HYPERLINK \l "_Toc277007939" Enfant G Vincent 12ans: ERUPTION DE LA FACE  PAGEREF _Toc277007939 \h 12
 HYPERLINK \l "_Toc277007940" Le traitement local de l’acné  PAGEREF _Toc277007940 \h 13
 HYPERLINK \l "_Toc277007941" G Serge 54 ans (son père)...: DIARRHEE IATROGENE  PAGEREF _Toc277007941 \h 14
 HYPERLINK \l "_Toc277007942" Mr L 44 ans: ULCERE ET HELI-KIT  PAGEREF _Toc277007942 \h 15
 HYPERLINK \l "_Toc277007943" N Ouardia 74 ans: LESION BUCCALE  PAGEREF _Toc277007943 \h 15
 HYPERLINK \l "_Toc277007944" Enfant R Paloma 24 mois: DERMATITE ATOPIQUE-DERMATOPHYTIE  PAGEREF _Toc277007944 \h 16
 HYPERLINK \l "_Toc277007945" La dermatite atopique:  PAGEREF _Toc277007945 \h 17
 HYPERLINK \l "_Toc277007946" P Pascal 39 ans: HERNIE DISCALE, PIEDS PLATS  PAGEREF _Toc277007946 \h 17
 HYPERLINK \l "_Toc277007947" Enfant G Ayyub 7 ans: TETRAVAC  PAGEREF _Toc277007947 \h 18
 HYPERLINK \l "_Toc277007948" Enfant S Mohamed 11 ans: OSGOOD SCHLATTER  PAGEREF _Toc277007948 \h 18
 HYPERLINK \l "_Toc277007949" Enfant A Samir 21 mois: VACCIN MENINGOCOQUE  PAGEREF _Toc277007949 \h 19
 HYPERLINK \l "_Toc277007950" Mr L Bertrand 38 ans: HYPOVITAMINOSE D et HYPERPARATHYROIDIE  PAGEREF _Toc277007950 \h 20
 HYPERLINK \l "_Toc277007951" Mr D François 30 ans: ERUPTION  PAGEREF _Toc277007951 \h 21
 HYPERLINK \l "_Toc277007952" Le PYTIRIASIS ROSE DE GIBERT  PAGEREF _Toc277007952 \h 22
 HYPERLINK \l "_Toc277007953" B Hasna 22 ans: PYTIRIASIS VERSICOLOR  PAGEREF _Toc277007953 \h 23
 HYPERLINK \l "_Toc277007954" L Sophie 36 ans: INFECTION OCULAIRE  PAGEREF _Toc277007954 \h 23
 HYPERLINK \l "_Toc277007955" Z Kalamyi 49 ans: ZOMIG et DERINOX  PAGEREF _Toc277007955 \h 23
 HYPERLINK \l "_Toc277007956" S Philomène 49 ans: DIARRHEE AU RETOUR D'INDE  PAGEREF _Toc277007956 \h 24
 HYPERLINK \l "_Toc277007957" La diarrhée aiguë infectieuse  PAGEREF _Toc277007957 \h 24
 HYPERLINK \l "_Toc277007958" S Zoe 9 mois: ERUPTION FEBRILE (encore!): ROUGEOLE  PAGEREF _Toc277007958 \h 25
 HYPERLINK \l "_Toc277007959" La Rougeole:  PAGEREF _Toc277007959 \h 25
 HYPERLINK \l "_Toc277007960" Comment différencier en pratique les maladies éruptives de l'enfant? (je ne me rappelle plus que des cases du tableau de l'internat sans leur contenu...)  PAGEREF _Toc277007960 \h 26
 HYPERLINK \l "_Toc277007961" P Pascaline 28 ans: DEPRESSION et HARCELEMENT MORAL  PAGEREF _Toc277007961 \h 26
 HYPERLINK \l "_Toc277007962" Mme V Josiane 69 ans: DE QUOI JE ME MELE?  PAGEREF _Toc277007962 \h 27
 HYPERLINK \l "_Toc277007963" Enfant P Thais 9 ans: DOULEUR ABDOMINALE...  PAGEREF _Toc277007963 \h 28
 HYPERLINK \l "_Toc277007964" Enfant B 23mois: OTITE ET ALLERGIE AUX C3G  PAGEREF _Toc277007964 \h 28
 HYPERLINK \l "_Toc277007965" Mme B Nicole 68 ans: UNE FERRITINE, UNE!  PAGEREF _Toc277007965 \h 29
 HYPERLINK \l "_Toc277007966" Mme C 86 ans: VISITE A DOMICILE ET DEMANDE D'ALD  PAGEREF _Toc277007966 \h 29
 HYPERLINK \l "_Toc277007967" Mr D 49 ans: DYSFONCTION ERECTILE  PAGEREF _Toc277007967 \h 30
 HYPERLINK \l "_Toc277007968" 1/06/2010: Visite de labo: MERCK : ARCOXIA  PAGEREF _Toc277007968 \h 31
 HYPERLINK \l "_Toc277007969" Mme L 58 ans: DEMINERALISATION OSSEUSE RADIOLOGIQUE ET OSTEODENSITOMETRIE  PAGEREF _Toc277007969 \h 32
 HYPERLINK \l "_Toc277007970" S Julio Alberto 59 ans: Psychotraumatisme périmé  PAGEREF _Toc277007970 \h 33
 HYPERLINK \l "_Toc277007971" Qu'est ce que l'état de stress post traumatique?  PAGEREF _Toc277007971 \h 33
 HYPERLINK \l "_Toc277007972" L Nicole 67 ans: CRAMPES  PAGEREF _Toc277007972 \h 34
 HYPERLINK \l "_Toc277007973" M Laeticia 36 ans: PARESTHESIES et BOURDONNEMENTS D'OREILLE  PAGEREF _Toc277007973 \h 35
 HYPERLINK \l "_Toc277007974" A propos du syndrome du défilé thoracobrachial (si c'est ca)  PAGEREF _Toc277007974 \h 35
 HYPERLINK \l "_Toc277007975" D MARIA 70 ans : Arthrose d’épaule gauche  PAGEREF _Toc277007975 \h 36
 HYPERLINK \l "_Toc277007976" H Mohammad 34 ans: APHTE  PAGEREF _Toc277007976 \h 37
 HYPERLINK \l "_Toc277007977" L M. 35 ans: Grossesse, HTA et AERIUS  PAGEREF _Toc277007977 \h 38
 HYPERLINK \l "_Toc277007978" T Jean Sébastien 41 ans: TIQUE  PAGEREF _Toc277007978 \h 39
 HYPERLINK \l "_Toc277007979" La maladie de Lyme:  PAGEREF _Toc277007979 \h 39
 HYPERLINK \l "_Toc277007980" P Tavio 28 ans: MUTUELLE et QUESTIONNAIRE DOUTEUX  PAGEREF _Toc277007980 \h 40
 HYPERLINK \l "_Toc277007981" S Antoine 37 ans: Cocaïne et SUBUTEX  PAGEREF _Toc277007981 \h 41
 HYPERLINK \l "_Toc277007982" M Guy 65 ans : COLOSCOPIE  PAGEREF _Toc277007982 \h 41
 HYPERLINK \l "_Toc277007983" Famille K : LAVERA SON LINGE SALE EN FAMILLE  PAGEREF _Toc277007983 \h 42
 HYPERLINK \l "_Toc277007984" F Emilienne 60 ans: CICATRICE DOULOUREUSE  PAGEREF _Toc277007984 \h 43
 HYPERLINK \l "_Toc277007985" R Dider 48 ans: DYSKINESIE AUX NEUROLEPTIQUES  PAGEREF _Toc277007985 \h 44
 HYPERLINK \l "_Toc277007986" D André 83 ans: GOUTTE ET COLCHICINE EN CONTINU  PAGEREF _Toc277007986 \h 45
 HYPERLINK \l "_Toc277007987" B Claire 27 ans: BOTRYOMYCOME  PAGEREF _Toc277007987 \h 45
 HYPERLINK \l "_Toc277007988" Visite du laboratoire PFIZER: Présentation du LYRICA°  PAGEREF _Toc277007988 \h 46
 HYPERLINK \l "_Toc277007989" Mr P 56 ans: AINS et IPP  PAGEREF _Toc277007989 \h 46
 HYPERLINK \l "_Toc277007990" Indications détaillées des IPP:  PAGEREF _Toc277007990 \h 46
 HYPERLINK \l "_Toc277007991" T Salomé 56 ans: ASTHENIE CHRONIQUE et DEPRESSION MASQUEE  PAGEREF _Toc277007991 \h 47
 HYPERLINK \l "_Toc277007992" C Joseph 10 jours: EXAMEN DU NOURRISSON  PAGEREF _Toc277007992 \h 49
 HYPERLINK \l "_Toc277007993" F Edith 23 ans: ECZEMA ANCIEN  PAGEREF _Toc277007993 \h 50
 HYPERLINK \l "_Toc277007994" A propos des dermocorticoides:  PAGEREF _Toc277007994 \h 50
 HYPERLINK \l "_Toc277007995" L Emeline 25 ans: HTA ET ASHENIE  PAGEREF _Toc277007995 \h 50
 HYPERLINK \l "_Toc277007996" K K. 80 ans: ALZHEIMER et MALADIE DE PAGET  PAGEREF _Toc277007996 \h 51
 HYPERLINK \l "_Toc277007997" La maladie de Paget, pour rappel  PAGEREF _Toc277007997 \h 51
 HYPERLINK \l "_Toc277007998" B Line 57 ans: DHEA et MENOPAUSE  PAGEREF _Toc277007998 \h 52
 HYPERLINK \l "_Toc277007999" Z Eva 10 ans: CROISSANCE et PUBERTE  PAGEREF _Toc277007999 \h 52
 HYPERLINK \l "_Toc277008000" D Pires 50 ans: SEVRAGE ALCOOLIQUE ET BACLOFENE  PAGEREF _Toc277008000 \h 53
 HYPERLINK \l "_Toc277008001" Mr RG 38 ans : EXPOSITION AU VIH, TRITHERAPIE, ANXIETE  PAGEREF _Toc277008001 \h 54
 HYPERLINK \l "_Toc277008002" La primo-infection VIH  PAGEREF _Toc277008002 \h 55
 HYPERLINK \l "_Toc277008003" La primo infection VHC  PAGEREF _Toc277008003 \h 55
 HYPERLINK \l "_Toc277008004" La primo infection VHB  PAGEREF _Toc277008004 \h 55
 HYPERLINK \l "_Toc277008005" Question comme ca: Faut-il vacciner les personnes ayant des pratiques homosexuelles contre l'hépatite B?  PAGEREF _Toc277008005 \h 56
 HYPERLINK \l "_Toc277008006" Mme D 33 ans: ENCEPHALITE JAPONAISE  PAGEREF _Toc277008006 \h 56
 HYPERLINK \l "_Toc277008007" H Valérie 38 ans: TROUBLES DU RYTHME  PAGEREF _Toc277008007 \h 56
 HYPERLINK \l "_Toc277008008" M Marie Christine 28 ans: KYSTE SYNOVIAL de la MAIN et LANGUE JAUNE  PAGEREF _Toc277008008 \h 57
 HYPERLINK \l "_Toc277008009" B Jan 42 ans: PHLEBITE, ERYSiPELE, ASCITE...  PAGEREF _Toc277008009 \h 57
 HYPERLINK \l "_Toc277008010" J José 61 ans : CHONDROSULF°  PAGEREF _Toc277008010 \h 58
 HYPERLINK \l "_Toc277008011" B Yacine 54 ans : HEMORRAGIE CONJONCTIVALE  PAGEREF _Toc277008011 \h 59
 HYPERLINK \l "_Toc277008012" Conduite à tenir devant un œil rouge indolore  PAGEREF _Toc277008012 \h 59
 HYPERLINK \l "_Toc277008013" Mr F 25 ans : Contact BK et QUANTIFERON°  PAGEREF _Toc277008013 \h 60
 HYPERLINK \l "_Toc277008014" J Angélique 30 ans : PRAXINOR°  PAGEREF _Toc277008014 \h 61
 HYPERLINK \l "_Toc277008015" Conduite à tenir devant une insuffisance veineuse  PAGEREF _Toc277008015 \h 61
 HYPERLINK \l "_Toc277008016" A propos du PRAXINOR°  PAGEREF _Toc277008016 \h 62
 HYPERLINK \l "_Toc277008017" L Lila 9 ans : PUCES, PEDICULOSE ET NEGLIGENCE  PAGEREF _Toc277008017 \h 63
 HYPERLINK \l "_Toc277008018" A propos des poux  PAGEREF _Toc277008018 \h 63
 HYPERLINK \l "_Toc277008019" A propos des puces  PAGEREF _Toc277008019 \h 63
 HYPERLINK \l "_Toc277008020" Conduite à tenir face à une négligence soupçonnée  PAGEREF _Toc277008020 \h 64
 HYPERLINK \l "_Toc277008021" Semaine du 23 au 27/10  PAGEREF _Toc277008021 \h 65
 HYPERLINK \l "_Toc277008022" C Delphine 30 ans: MERALGIE PARESTHESIQUE DE HANCHE  PAGEREF _Toc277008022 \h 65
 HYPERLINK \l "_Toc277008023" V Christiane 62 ans : IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE  PAGEREF _Toc277008023 \h 66
 HYPERLINK \l "_Toc277008024" Enfant R Paloma 27 mois : DOSAGE ENGERIX° et GENHEVAC B°  PAGEREF _Toc277008024 \h 66
 HYPERLINK \l "_Toc277008025" R Alonzo 36 ans : VENTOLINE et SPORT  PAGEREF _Toc277008025 \h 66
 HYPERLINK \l "_Toc277008026" B Laurence 41 ans : SYNDROME DEDOUBLEMENT B2-ROT VIFS  PAGEREF _Toc277008026 \h 67
 HYPERLINK \l "_Toc277008027" M Soraya 27 ans : TDR et INTUITION CLINIQUE : QUI CROIRE ? (mise en application de l’étude PAAIR)  PAGEREF _Toc277008027 \h 67
 HYPERLINK \l "_Toc277008028" C. Jacques 69 ans : COLOSCANNER  PAGEREF _Toc277008028 \h 68
 HYPERLINK \l "_Toc277008029" Mr C 59 ans : ANGIOCHOLITE AIGUE LITHIASIQUE  PAGEREF _Toc277008029 \h 69
 HYPERLINK \l "_Toc277008030" Quel traitement pour la TV du membre supérieur ?  PAGEREF _Toc277008030 \h 69
 HYPERLINK \l "_Toc277008031" D Rebiha 47 ans : JAMBES SANS REPOS  PAGEREF _Toc277008031 \h 70
 HYPERLINK \l "_Toc277008032" 3/09 : Remise en question du Thermoflash°  PAGEREF _Toc277008032 \h 71
 HYPERLINK \l "_Toc277008033" Z Jovana 12 ans : CERTIFICAT de POIDS et MESURE ?  PAGEREF _Toc277008033 \h 71
 HYPERLINK \l "_Toc277008034" B Elisabeth 71 ans : THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE des MEMBRES INFERIEURS  PAGEREF _Toc277008034 \h 72
 HYPERLINK \l "_Toc277008035" èð Faut-il prévoir un bilan de thrombophilie et de recherche de néoplasie pour une thrombose superficielle ?  PAGEREF _Toc277008035 \h 73
 HYPERLINK \l "_Toc277008036" O Isabelle 46 ans : SINUSITE  PAGEREF _Toc277008036 \h 73
 HYPERLINK \l "_Toc277008037" R Marie 41 ans : SINUSITE et RHINOPHARYNGITE SOUS IMUREL  PAGEREF _Toc277008037 \h 74
 HYPERLINK \l "_Toc277008038" Visite du laboratoire CHIESI/ABBOTT : INNOVAIR°  PAGEREF _Toc277008038 \h 75
 HYPERLINK \l "_Toc277008039" Mr P 42 ans : NEVRALGIE CERVICO BRACHIALE  PAGEREF _Toc277008039 \h 76
 HYPERLINK \l "_Toc277008040" K Mamadou 30 ans : ELEVATION DES CPK  PAGEREF _Toc277008040 \h 76
 HYPERLINK \l "_Toc277008041" Visite du laboratoire NOVONORDISK :  PAGEREF _Toc277008041 \h 77
 HYPERLINK \l "_Toc277008042" Enfant K. 9 ans : TROUBLES DE LA MARCHE DE L’ENFANT  PAGEREF _Toc277008042 \h 78
 HYPERLINK \l "_Toc277008043" Mr V 47 ans : ANNONCE SANS DIAGNOSTIC  PAGEREF _Toc277008043 \h 79
 HYPERLINK \l "_Toc277008044" Mme B 40 ans : DOULEUR THORACIQUE ATYPIQUE  PAGEREF _Toc277008044 \h 79
 HYPERLINK \l "_Toc277008045" Faut-il avoir un appareil à ECG dans le cabinet ?  PAGEREF _Toc277008045 \h 80
 HYPERLINK \l "_Toc277008046" Mr D 25 ans : SACCHAROMYCES CEREVISIAE  PAGEREF _Toc277008046 \h 81
 HYPERLINK \l "_Toc277008047" F Tatiana 27 ans : UN SPECIALISTE A TOUT PRIX  PAGEREF _Toc277008047 \h 81
 HYPERLINK \l "_Toc277008048" B P 59 ans : SEVRAGE ALCOOOLIQUE  PAGEREF _Toc277008048 \h 82
 HYPERLINK \l "_Toc277008049" C Gilles 58 ans : ANNONCE  PAGEREF _Toc277008049 \h 83
 HYPERLINK \l "_Toc277008050" Mme D 29 ans : SPLENECTOMIE, VACCINS et ANTIBIOTIQUES  PAGEREF _Toc277008050 \h 85
 HYPERLINK \l "_Toc277008051" Quels vaccins doivent être mis à jour chez le patient splénectomisé ?  PAGEREF _Toc277008051 \h 85
 HYPERLINK \l "_Toc277008052" Mme V 30 ans : TPHA/VDRL  PAGEREF _Toc277008052 \h 85
 HYPERLINK \l "_Toc277008053" H Elodie 25 ans : ERYTHEME NOUEUX  PAGEREF _Toc277008053 \h 86
 HYPERLINK \l "_Toc277008054" Visite de laboratoire : ASTRA ZENECA : CRESTOR° (rosuvastatine)  PAGEREF _Toc277008054 \h 88
 HYPERLINK \l "_Toc277008055" T Brice 33 ans ; CERTIFICAT DE PLONGEE NIVEAU 2  PAGEREF _Toc277008055 \h 89
 HYPERLINK \l "_Toc277008056" I Fabien 33 ans : DOULEUR ROTULIENNE  PAGEREF _Toc277008056 \h 89
 HYPERLINK \l "_Toc277008057" D Maryam 40 ans : CANDIDOSE DIGESTIVE  PAGEREF _Toc277008057 \h 90
 HYPERLINK \l "_Toc277008058" D. Georges 76 ans : DEMANDE D’EXPERTISE SOCIALE  PAGEREF _Toc277008058 \h 91
 HYPERLINK \l "_Toc277008059" FIN DU STAGE : CONCLUSION  PAGEREF _Toc277008059 \h 93
 HYPERLINK \l "_Toc277008060" ANNEXES : CITATIONS REMARQUABLES  PAGEREF _Toc277008060 \h 94


Première semaine 4/05 au 7/05 :
4/05 :
Introduction au logiciel ALMAPRO, à la lecture de carte Vitale et à la télétransmission. Ca parait simple comme ca, mais ca demande une coordination importante…

PLAGE LABORATOIRE : Visite du LABORATOIRE NOVO NORDISK 
Présentation du liraglutide (VICTOZA°) : Indications : contrôle glycémique dans le diabète de type 2 en association avec la metformine ou un sulfamide hypoglycémiant en cas d’échec de mono ou bithérapie avec ces traitements. Molécule : analogue des incrétines injectable comme l’éxénatide (BYETTA°)
Ce que dit le labo : -1% HBA1c en association avec la metformine comparativement à metformine seule, réduction de la glycémie à jeun, meilleur effet sur la perte de poids. (Etude LEAD 2 sur 26 semaines)
Ce que dit Prescrire : « n’apporte rien de nouveau » pas d’intérêt par rapport à l’éxénatide, apparition de cancers thyroïdiens et pancréatites, et manque de recul. En rester à l’éxénatide.
Ce qu’a dit mon praticien : Intéressant peut-être avec plus de recul, pas de prescription pour l’instant. Je suis assez d'accord.

CONSULTATIONS :
Mr B Ryad 28 ans: PALUDISME
Départ en Guyane dans 5 jours et demande de prophylaxie antipalustre.
Solutions : zone d’endémie, 80 à 300 cas/1000habitants, mais on est au-delà des 10 jours avant départ requis pour le LARIAM, donc MALARONE prescrit. Trousse de survie contenant un antibiotique prescrite (amoxicilline).
Après vérification sur le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire de juin 2008 « Recommandations aux voyageurs » la trousse de sureté n’est pas censée contenir d’antibiotique. On aurait pu s’en passer, d’autant que l’éducation sur l’éventuel moment pour l’utiliser n’est pas consensuelle. (Pas même entre médecins ;-))
Sources : INVS, institut Pasteur.
BEH juin 2008 « recommandations aux voyageurs »
Mme T Marie 78 ans: MESOTHERAPIE
Tendinopathie de la coiffe des rotateurs ancienne, avec échec de traitement antalgique per os. A déjà fait une séance de mésothérapie qui l’avait soulagée, et revient pour en refaire une.
Solutions : injections sous cutanées pérideltoidiennes d’un mélange d’anesthésique local et anti-inflammatoire.
Indications : Troubles rhumatologiques localisés confirmés, traumatismes en médecine du sport
Contre indications : état cutané défavorable (plaies..), allergie aux produits.
Remboursement par la SS : Article 15 de la NGAP - Contenu de la consultation, de la visite (modifié par la décision UNCAM du 18/07/05)
Sont considérés comme inclus dans la consultation ou dans la visite les moyens de diagnostic en usage dans la pratique courante (tels que prise de tension artérielle, examen au spéculum, toucher vaginal ou rectal, etc.), ainsi que les petits actes techniques motivés par celle-ci (injection sous-cutanée, intradermique, intramusculaire, petit pansement, etc.).
Source : Société française de mésothérapie, AMELI.fr.
La mésothérapie outre ses effets placebos imaginables a-t-elle montré un intérêt dans les douleurs tendineuses ?
Pas d’infos retrouvées sur la mésothérapie sur le site de l’HAS ni sur PUBMED (le terme n’existe pas selon CISMEF) . Selon Wikipédia, la méthode n’aurait pas été évaluée et la Direction Générale de la Santé aurait passé une convention en 2008 avec l’INSERM pour étudier son efficacité. Sur le site de la DGS : pas d’infos retrouvées, idem sur le site de l’INSERM (sauf recherche sur la transmission de l’hépatite C… Hum)
Les patients se disant parfois soulagés, faut-il en faire ? Qui de la prescription intempestive d’AINS ou de cette méthode comporte le plus de risques ?

5/05 :
Mr S Ali, 41 ans: TOUX CHRONIQUE
Patient non fumeur, ATCD de 2 pneumopathies à germe indéterminé en 2009 de tt ambulatoire. Travaille comme cadre dans un bureau climatisé. Consulte pour toux sèche avec dyspnée depuis 15 jours. Notion de rash cutané fugace en campagne il y a 1 semaine. Peak Flow de base à 600, 320 la semaine dernière (chez son ancien MT) , pas d’asthme connu.
Cliniquement : Apyrétique, auscultation cardiorespiratoire sans particularités. Peak Flow 550. Toux sèche isolée.
Hypothèses : Légionelle ? Toux allergique ? Pneumopathie à mycoplasmes ? Coqueluche ?
Solutions : On prescrit un bilan avec de nombreuses sérologies : Aspergillus, légionella, EBV CMV, coqueluche, mycoplasma pneumoniae, VS CRP ASLO IgE spécifiques… + Radio de thorax.
A revoir avec les résultats, traitement symptomatique par clarytine et Euphon sirop.
Le 17/05 on recevra les résultats: Prélèvement positif à IGG pour EBV et mycoplasma pneumoniae, mais sérologie coqueluche en faveur d'une infection récente ( ?) . Légionelle négatif.
Est-ce pour autant que le patient a contracté une coqueluche ?
La sérologie dose 3 anticorps: Anti-toxine pertussique, anti-adényl cyclase et l’ hémaglutinine filamenteuse. En pratique, seuls les anticorps antitoxine pertussique sont spécifiques de la coqueluche et sont ininterprétables en cas de vaccination remontant à moins de 6 mois. En pratique, le prélèvement doit être contrôlé à 3 à 4 semaine d’intervalle pour être valide (ascension des Ac tardive).
En fait, la sérologie n’est pas le moyen biologique de référence : La culture sur aspiration naso-pharyngée est la méthode de référence (sensible 60% mais très spécifique), et doit être faite dans les 3 premières semaines.
La PCR est aussi possible.
Difficile donc de conclure dans ce cas. Quoiqu’il en soit le patient allait mieux quand on l’a revu…
Source :INVS :  HYPERLINK "http://www.invs.sante.fr/publications/guides/renacoq/page.html" \l "diagn"http://www.invs.sante.fr/publications/guides/renacoq/page.html#diagn

7/05 :
N Maryse 63ans : PERIOSTITE CALCANEENNE
Consulte pour nous montrer sa radiographie de pied droit : elle avait consulte il y a quelques semaines pour douleurs de pied droit à la marche et au repos, ayant débuté après une longue marche. La percussion au marteau réflexe était sensible dans son ensemble.
Les hypothèses diagnostiques étaient : Périostite calcanéenne ou épine calcanéenne, ou fracture de fatigue.
La radio met en évidence une épine calcanéenne, absence de fracture de fatigue, mais la clinique correspond davantage à une périostite dans le sens ou la totalité du calcanéum est douloureuse, cela même au repos.
CAT : On laisse sortir la patiente avec des orthèses plantaires et un traitement antalgique simple.
Explications : La périostite se retrouve souvent en médecine du sport ou elle est volontiers tibiale, favorisée par les micro-traumatismes répétés et les traumatismes directs. Chez la personne plus âgée et dans un contexte de marche prolongée avec chaussures inadaptées, elle peut être calcanéenne. La clinique associe des douleurs spontanées persistantes au repos, la mise en tension du périoste est douloureuse dans son ensemble. A la différence de la « myo-aponévrosite plantaire » secondaire (ou non) à une épine calcanéene (on peut la trouver de façon asymptomatique) qui est douloureuse à la marche et électivement à la percussion de celle ci. On note la nécessité de faire une radio pour éliminer une fracture de fatigue qui elle sera de traitement orthopédique par immobilisation (infiltrations pour la myoaponévrosite) .
Sources :  HYPERLINK "http://www.med.univ-rennes1.fr/cgi-bin/adm/reponse.pl?prg=1&cod=M11044" \n _blankhttp://www.med.univ-rennes1.fr/cgi-bin/adm/reponse.pl?prg=1&cod=M11044
« Pathologie periarticulaire » DMG Paris 7.fr
 
Enfant N Solal 4 ans : ANGINE
Odynophagie depuis 3 jours avec fièvre. Cliniquement : gorge et amygdales érythémateuses, T° 39.  On conclut à une angine érythémateuse. Oreilles ras. Poids 19kg. Vaccinations à jour.
TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE:
(image www.wikipédia.org )
Principe: Détection du Streptocoque beta hémolytique du groupe A pour décider d'un traitement antibiotique pour prévention des complications.
Quand le faire? Après 3 ans devant une angine érythémateuse/erythematopultacée. Sensibilité 90% spécificité 95%. VPN> 96%.
Comment: Prélèvement par grattage à l'écouvillon des amygdales, mise en suspension dans un mélange de 3 gouttes de liquide 1+2 dans la pipette, puis mise en place d'une lame: 1 trait= negatif, 2 traits= positif
Limites: Réactifs périmés, manque de temps, cout... cf revue de presse prescrire:  HYPERLINK "http://www.prescrire.org/bin/cqp/index.php?id=21450"http://www.prescrire.org/bin/cqp/index.php?id=21450
En l'absence de Test de Diagnostic Rapide (TDR) on peut proposer un algorithme pour la probabilité d'étiologie bactérienne:
CRITERES de Mac ISAAC
absence de toux et de rhinorrhée (+1)
T°> 38,5 (+1)
Odynophagie (+1)
Adénopathies sensibles (+1)
Age>25ans (-1)
Un score à >3 correspond à une forte probabilité d'angine bactérienne.
CAT : CLAMOXYL 500mg*2/j pendant 7 jours, PARACETAMOL. 
Etude PAAIR
La chance d’avoir le TDR qui est fiable et reproductible permet d’éviter les prescriptions injustifiées d’antibiotiques. Cependant, les reste des infections ORL et respiratoire hautes reste soumis à des prescriptions souvent abusives d’antibiotiques.
Pour cela l’ étude PAAIR a analysé les raisons invoquées par les médecins de prescription ou de non-prescription d’antibiotiques (respectivement ICF : Incident critique à issue favorable et ICD : à issue défavorable). Ont été prouvés comme source d’influence en faveur de l’abstention : un patient ressenti « en forme » et une bonne conviction de la part du médecin de l’origine virale. Inversement, un patient « fatigué »ou jugé « à risque » influençait la prescription d’AB, ainsi que le doute sur l’origine virale et la conviction du médecin de l’indication de ceux-ci.
Des techniques pour éviter de prescrire abusivement ont été mises en évidence : Prise de décision rapide, repérage des situations à problèmes (souhait du patient, antécédents de prise d’antibiotiques, traitement déjà initié, épreuves personnelles du patient et pluralité des motifs de consultation, récidives, malade « fatigué » ou « à risque », conviction moyenne du médecin…), travail sur les raisons de la demande et ritualiser la consultation autour de cette décision.
L’étude PAAIR 2 a montré que la formation des médecins au repérage de ces situation à risque a permis la diminution de prescription d’antibiotiques.
Enfin l’Etude PAAIR 3 a montré que cette formation « accélérée » sur 2 jours au lieu de 3 avait les mêmes effets.
Source : Rev Prat Med Gen 2003:17(601):155-60.
DMG PARIS7.fr

Mme Y Aldija 54 ans : COQUELUCHE
Elle nous présente en consultation son résultat de sérologie coqueluche en faveur d’une infection récente. Cette patiente avait consulté dans le cadre d’une toux chronique non productive évoluant depuis 2 mois.
Que faire ? : Cette patiente avait été en contact avec des enfants de 2à4 ans. Ces enfants avaient leurs vaccinations à jour donc pas de précautions particulières.
Pourquoi ? :  La coqueluche est une infection respiratoire à B.Pertussis. Elle est contagieuse 10jours avant et 3semaines après le début des symptômes. Cliniquement, il faut évoquer le diagnostic devant une toux persistante quinteuse, à prédominance nocturne, parfois émétisante.. Elle peut-être grave chez les sujets fragiles en particulier les nourrissons de moins de 3 mois (hospitalisation nécessaire)
La prévention primaire consiste en la vaccination : TETRAVAC : 2,3 et 4 mois avec rappel à 18 mois. Un 2e rappel est préconisé à 11-13 ans, puis éventuellement tous les 10 ans.
Prévention secondaire : Un traitement par macrolides doit être envisagé si :
Diagnostic affirmé dans les 21 jours après le début des symptômes
Contage avec femmes enceintes ou personnes âgées et nourrissons avant vaccination.
Un rappel REPEVAX est indiqué chez les adultes en âge de procréer ou susceptibles d’être grands parents. A noter cette infection n’est pas immunisante et on peut en refaire dans sa vie !
Sources : institut Pasteur, INVS. 
 HYPERLINK "http://www.invs.sante.fr/publications/guides/renacoq/page.html" \l "diagn"http://www.invs.sante.fr/publications/guides/renacoq/page.html#diagn

Mr C Laurent 43 ans: SUBSTITUTION par SUBUTEX
Ancien toxicomane bien réintégré, consulte pour renouvellement de son ordonnance de SUBUTEX (buprénorphine).
Comment ca marche et pourquoi?
Molécules analogues des récepteurs opiacés, utilisées pour compenser un manque, obtenir une diminution et si possible à terme un sevrage, associées à une prise en charge médico-psycho-sociale et à une volonté du patient bien évidemment.
Depuis l'apparition de la substitution il a été démontré une baisse des accidents de surdosage et de la morbi-mortalité globale, des accidents au cours de la grossesse, diminution du nombre de patients dit « injecteurs », meilleure insertion psychosociale.
Problèmes:
L'accès à la substitution n'est pas encore optimal, le mésusage et le marché parallèle de substitutifs existe.
Quels produits?
METHADONE: type « agoniste »: plus de surdosages et d'accidents mais meilleure satisfaction. La prescription initiale se fait en centre spécialisé ou hospitalier, sur ordonnance sécurisée pour 14 jours (délivrance en 7 jours). Prise quotidienne unique orale, de 10 à 40mg/j initialement, puis augmentation en fonction de la clinique par paliers de 5/10mg tous les 3 jours.
BUPRENORPHINE: « agoniste-antagoniste » présentant moins de risques de surdosages mais moins satisfaisant. Délivrance pour tout médecin sur ordonnance sécurisée pour 28 jours (délivrance 7 jours, complète sur dérogation). Prise initiale de 4 à 8mg quotidienne sublinguale puis augmentation par paliers de 1à2mg toutes les 48h. Respecter un intervalle d'au moins 24h entre 2 prises.
Penser à traiter les comorbidités psychiatriques et somatiques, notamment l'intoxication aux psychotropes associée++ (BZD contre indiquées pendant une substitution par Subutex°)

Source: Conférence de consensus « Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes
des opiacés : place des traitements de substitution » 23 et 24 juin 2004  HYPERLINK "http://www.has-sante.fr/"www.has-sante.fr

Enfant G Vincent 12ans: ERUPTION DE LA FACE
Consulte avec son père pour éruption papuleuse depuis quelques jours, non prurigineuse, atteignant électivement le front et le nez. A l'interrogatoire, on ne retrouve pas de signes de puberté débutante autre, pas de pilosité ni de masculinisation des organes génitaux externes. On commence à lui parler d'adolescence débutante , puis on décide de regarder les lésions de plus près.
La T° est à 38°, les lésions sont de taille différente sans comédons visibles, un seul microkyste est visualisé. Les muqueuses semblent saines.
’! Acné ou furonculose?
On conclut à une probable furonculose devant l'hyperthermie, l'absence de signe de puberté associé et la topographie précise (s'est probablement gratté le nez puis le front...). Le patient sort avec un traitement par PYOSTACINE et PARACETAMOL.
’! Interrogations: Je pense que cet adolescent a été gêné de parler d'une puberté possible devant son père, et de répondre à nos questions assez intimes. On aurait probablement du faire sortir le parent. Dans le cas présent on a conclu au diagnostic le plus raisonnable, mais peut-être qu'on aurait du faire un examen cutané plus traditionnel sans vêtements. De surcroit, si l'on avait conclu à une acné, on aurait pu s'il était seul faire de la prévention ou répondre à des interrogations propres à un adolescent en début de puberté. Je pense qu'il est nécessaire de préserver l'intimité du patient quand il commence à s'individualiser comme tout adolescent. En pratique, quand on connait les parents en tant que patients, il est délicat de les faire sortir....
’! La suite! L'enfant revient 15 jours plus tard pour persistance de l'éruption, moins inflammatoire, T° toujours 38,4 et apparition de comédons. On poursuite le traitement par voie locale (fucidine°). Je me demande en fait si ce n'est pas vraiment de l'acné...
Il reviendra une troisième fois pour échec de la Fucidine° : Pas de fièvre, nous initions un traitement antiacnéique.
Pourquoi tant de doutes sur le diagnostic de folliculite ?
La présence de comédons, microkystes et papules sur peau séborrhéique chez un jeune évoque fortement le diagnostic d’acné
La surestimation possible du thermomètre
L’absence de réponse aux antibiotiques qui fonctionnent à au moins 85% dans la folliculite. ( HYPERLINK "http://www.therapeutique-dermatologique.com/"www.therapeutique-dermatologique.com )
Parenthèse : A vrai dire, je doute des performances du thermomètre du cabinet : il est déjà arrivé que des patients présentent un fébricule sans syndrome inflammatoire sanguin (alors que le problème semblait infectieux ex :douleur abdominale). Il est déjà arrivé que j’aie moi-même 38° sans symptôme…
Le traitement local de l’acné
Il est basé sur :
- La trétinoïne locale (diminue la séborrhée)ex : EFFEDERM°
- Le peroxyde de benzoyle(diminue la rétention) ex : PANNOGEL°
(- Les antibiotiques locaux (diminuent l’inflammation) : ex : ERYTHROGEL° en deuxième intention)
Les règles générales sont tout le temps valables : utiliser un pain de savon neutre dermatologique, ne pas décaper la peau, cosmétiques non comédogènes.
Pour les jeunes filles : Une contraception contenant un progestatif de 3e génération (ex désogestrel) peut être protectrice, et inversement une pilule à base de lévonorgestrel a tendance à aggraver cette acné. DIANE 35° a l’AMM dans le traitement de l’acné mais pas pour la contraception…
Le traitement par voie orale repose sur les tétracyclines dont l’efficacité semble n’avoir été établie que sur le court terme. (acnés inflammatoires++) ex : DOXYCYCLINE 100mg/jour pour 3 mois (attention au soleil)
L’isotrétinoïne orale (Roaccutane°) a l’AMM dans les acnés sévères, nodulaires ou conglobata et résistance à un traitement de 3 mois bien mené. Le dosage est de 0.5 à 1mg/kg/jour pour arriver à une dose cumulée de 100 à 150mg/kg par cure. Il est efficace à 85% et durable.
La prescription est réalisée en même temps qu'un contrat signé de la patiente (si c’est une femme) pour avoir une contraception orale 4 semaines avant et jusque 1 mois après le traitement, prévenue des risque de tératogénicité. Une explication des effets secondaires possibles doit être détaillée. Un test de grossesse précédant de 3 jours la première prescription est nécessaire, puis tous les mois jusque 1 mois après consigné dans le carnet de suivi, ainsi qu’une surveillance du bilan hépatique et lipidique à 0 et 1 mois de tt. L’ordonnance est valable 7 jours après sa création.
L’ensemble des effets secondaires serait trop long à exposer, mais il est à noter des sécheresses et une fragilité cutanéo-muqueuses (lentilles de contact interdites), ainsi que des troubles psychiatriques récemment décrits à surveiller.
Source Thérapeutique Dermatologique.com et AFFSAPS.

G Serge 54 ans (son père)...: DIARRHEE IATROGENE
J15 post-colectomie partielle pour polypes multiples avec dysplasie de bas grade. Suites simples. Consulte pour persistance de diarrhées malgré un régime pauvre en fibres.
En consultant le CR opératoire: Ablation d'environ 60% du colon. Donc probable trouble de résorption de l'eau (on rappelle que l'absorption de l'eau se fait au niveau colique).
Que faire?
On propose un adsorbant type « argile » (ACTAPULGITE°), et on propose de réintroduire du pain à la demande du patient. On demandera un ionogramme sanguin à la recherche de troubles ioniques (hypokaliémie).
Problèmes:
Le patient avait choisi la décision de traitement chirurgical versus surveillance par coloscopies itératives, par précaution. Il semble déçu et surpris que cette diarrhée « iatrogène » ait été prévisible. L'a-t-on informé des conséquences à court et long terme de l'acte chirurgical? Que fera-t-on si la diarrhée persiste malgré le traitement médical en médecine de ville?
La suite!
Il revient avec son fils pour persistance des symptômes (décidément!). Le ionogramme est normal. On choisit un traitement plus radical par IMODIUM et BEDELIX, INTETRIX si persistance des symptômes malgré ce traitement. Il reviendra une troisième fois après avis du chirurgien : « ce n’est pas mon problème, voyez maintenant avec votre médecin traitant pour ces histoires de diarrhées » J'avoue que ca fait bizarre de revoir simultanément 2 personnes de la même famille pour « échec » de traitement...

Mr L 44 ans: ULCERE ET HELI-KIT
Patient ayant déjà présenté un gastrite à Hélicobacter Pylori traitée. Il a présenté une récidive des symptômes récente pour laquelle on lui a proposé un HELI-KIT° pour objectiver une récidive de la gastrite (une non-éradication). Le patient consulte car il a une persistance des gastralgies mais a refusé de faire le test.
HELI-KIT, c'est quoi?
75mg d'urée marquée au C13 à absorber à jeun avec de l'acide citrique, analyse de l'air expiré 30 minutes après en laboratoire. Seuil de positivité pour dépister H.Pylori à 5/1000. Sensibilité 98%, spécificité 98,5%.(variabilité selon un éventuel traitement par IPP associé)
Indication: « diagnostic in vivo de l’infection à Helicobacter pylori »; notamment vérification de l'éradication après traitement antibiotique.

Il faut 2 ordonnances : 1 pour le labo et 1 pour la pharmacie qui fournit le matériel. Il semble n’exister que cette marque, il existe d’autres préparations semblables validées mais non commercialisées en France (UBIT, test INFAI, PYLOBACTELL), le modèle initial testé étant le TRU 13C de composition superposable à Heli-kit. ( HYPERLINK "http://www.afssaps.fr/"www.afssaps.fr Rapport public d’évaluation Heli Kit)
Sources: AFFSAPS.fr,  HYPERLINK "http://www.microbes-edu.org/professionel/diag/helicob.html"http://www.microbes-edu.org/professionel/diag/helicob.html
Semaine du 10 au 14/05:
10/05:
N Ouardia 74 ans: LESION BUCCALE
Patiente sans antécédent d'intoxication tabagique ou alcoolique, consultant pour douleurs de gencive droite, du frein de la langue et de la mandibule. Pas de fièvre au domicile.
Cliniquement: apyrétique. 2 lésions de taille < 1mm sur la plancher buccal antérieur, plaie de la face antérieure de langue de 1mm sans induration. Pas d'abcès gingival visible, état dentaire correct après retrait de l'appareil.
Pas d'adénopathies, canal de Wharton non vu.
C'est quoi?: On ne sait pas. Hypothèses: lésions en rapport avec l'appareillage, pathologie néoplasique, parodontite autre?
Que faire? On a adressé à un spécialiste stomatologue. Après lecture des causes possibles, je pense qu'on a bien fait.
La suite ! Nous avons reçu un compte rendu ORL mentionnant une « Langue géographique anomalie anatomique non pathologique ». J’ai lu 5 fois la phrase avant de me rendre compte qu’il manquait un verbe. Il s’agit bien d’une « anomalie » anatomique. Quant aux lésions, elles étaient absentes le jour de la consultation, donc pas d’orientation !
Pour rafraichissement: L'examen Orl: HYPERLINK "http://www.med.univ-rennes1.fr/stricart/stomato/Pdfstomato/examendelaface.pdf"http://www.med.univ-rennes1.fr/stricart/stomato/Pdfstomato/examendelaface.pdf
Causes de gingivoparodontites sur:  Vernazobres « ORL Stomatologie pour les ECN » (et pour la suite)

11/05
Enfant R Paloma 24 mois: DERMATITE ATOPIQUE-DERMATOPHYTIE
A déjà consulté le 4/05 pour otite et suspicion d'allergie à l'Augmentin°devant une éruption prurigineuse consécutive à la prise. On avait arrêté ce traitement et remplacé par une céphalosporine de 3e génération, en disant de reconsulter si récidive des symptômes.
La mère nous adresse à nouveau l'enfant pour persistance de l'éruption. On pense immédiatement à une allergie croisée.
A l'examen: l'enfant est en bon état général. Disparition de l'otite. Apyrétique.
Lésion de face postérieure de cuisse ronde sur 3cm environ desquamative d'allure dermatophytique. Lésions punctiformes des avants bras avec lésions de grattage d'allure eczématiforme. On ne retrouve pas à l'interrogatoire d'éléments pouvant être en rapport avec une allergie de contact.
Conclusion: Dermatophytie cutanée avec dermatite atopique probable débutante. Traitement par antifongique (LAMISIL°) par voie locale et mélange de corticoïdes locaux et hydratant cutané.
Moralité: 1- Toujours déshabiller l'enfant 2- Toujours remettre en question ses hypothèses et priorité à l'examen clinique!
Dermatite atopique ( HYPERLINK "http://www.dermatonet.com/"www.dermatonet.com) Dermatophyte ( HYPERLINK "http://www.aafp.org/"www.aafp.org )
La dermatite atopique:
Prévalence: 8,8% chez les 6-7 ans, en augmentation ces dernières décennies. Facteurs génétiques et immunologiques: asthme et rhinopharyngite allergique souvent en association.
Complications: Impétiginisation (staf aureus) ou surinfection herpétique, risque d'eczéma de contact, retard de croissance (DA sévère++)
Diagnostic: Clinique++ sauf si atopie associée nécessitant alors un bilan allergologique ou DA sévère.
Traitement:
Dermocorticoides (classe selon age et zone corporelle) en cure courte, émollients, Anti H1 par voie générale indiqués si prurit invalidant (PRIMALAN°). Traitement des complications (impétiginisation, …)
Attention Lamisil PO dangereux
les autres traitements sont à évaluer en milieu spécialisé (inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus) ou photothérapie)
A noter des règles hygiéno-diététiques discutées, porter du coton.
Source:  HYPERLINK "http://www.sfdermato.org/pdf/Conf-cons-2dec.pdf"http://www.sfdermato.org/pdf/Conf-cons-2dec.pdf

P Pascal 39 ans: HERNIE DISCALE, PIEDS PLATS
Consulte pour persistance de douleurs de topographie sciatique gauche à 1 mois de traitement symptomatique. Avait déjà réalisé un scanner en 2004 montrant une saillie discale L5 gauche, qu'il n'avait pas montré à la dernière consultation. Le kiné nous l'adresse pour avis.
Je l'examine et retrouve une sciatique gauche non compliquée. Pas de déformation rachidienne. Traitement bien suivi et optimal. Je prends le temps de lui expliquer la symptomatologie. Je reste toutefois désemparée devant la persistance des symptômes...
Puis, après appel au secours et entretien avec mon praticien, le patient lui raconte qu'il a déjà consulté un podologue à l'époque mais il ne se rappelle plus de la conclusion de la consultation, que le kiné pense qu'il a les pieds plats et que c'est la cause de ses douleurs et problèmes de rachis.
Le patient sortira avec une lettre pour revoir un orthopédiste/podologue et une poursuite du traitement antalgique, on lui recommande de faire du sport. (natation++)
En pratique:
Quand faire une imagerie et que faire? (aurait-il du avoir ce scanner en 2004?) But: reconnaître une lésion secondaire (tumorale, infectieuse, inflammatoire ou fracturaire) pour les lombalgies ou lombalgies > 7 semaines. Pour la lombosciatique, on fait indifféremment un scanner ou une IRM (mêmes performances) si persistance à 4 à 8 semaines pour mettre en évidence une hernie discale dans le cadre d'un bilan préopératoire.
Est-ce normal d'avoir encore mal? L'évolution habituelle des lombosciatique est marquée par: disparition des douleurs à 1 mois entre 30 et 60% selon les auteurs, 62% des patients ont une récidive douloureuse dans l'année.
Quand parle-t-on de lombalgie/lombosciatique chronique? On dit > 180j/an ou récidives... ou > 8S... définition difficile selon l'HAS...
Quel est le traitement et quelles sont les indications opératoires? Pour la lombosciatique, Le repos n'est pas obligatoire, pas de consensus. Traitement par antalgiques classiques+AINS en cure courte ( oui mais comment répondre à la demande des patients polyvasculaires présentant une dysfonction érectile?).
VACUUM, INJECTIONS CAVERNEUSES...
Si déficit androgénique avéré: Androgénotherapie par PANTESTONE° (capsules) ou ANDROTARDYL°(injections IM) ou ANDROGEL° (gel). Attention: contre indications: Cancer de la prostate/mammaire, HBP avec dysurie. Nécéssité de bilan prétherapeutique contenant notamment des PSA. Surveillance du traitement clinique et biologique tous les ans!
Sources:  HYPERLINK "http://www.urofrance.org/"www.urofrance.org  HYPERLINK "http://www.dysfonctionerectile.com/"www.dysfonction-erectile.com , université de Nantes

1/06/2010: Visite de labo: MERCK : ARCOXIA
Présentation de l'ARCOXIA° (etoricoxib): Traitement symptomatique de l'arthrose, remboursé à 35% (15 à 24 euros la boite)
C'est un AINS selectif de la cyclooxygénase 2 (coxib). Ce type de médicament (VIOXX°) a été retiré du marché en raison d'effets indésirables digestifs et cardiovasculaires graves, et ce nouveau médicament a été finalement autorisé cette année par l'AFSSAPS en mars 2010. (il a été refusé aux Etats unis par la FDA)
Efficacité? Le labo affirme une efficacité meilleure qu'avec les AINS classiques. Il me fournit une étude pour cela que j'ouvre quelques jours plus tard: En fait, il s'agit d'une étude du Lancet comparant les effets indésirables cardiovasculaires sous etoricoxib versus Diclofénac sur 18 mois(qui sont équivalents). Mais ca ne parle pas du tout de l'efficacité de ce traitement. On note que 10 des 12 auteurs ont déclaré un conflit d'intérêt chez Merck dans l'étude.
Prescrire dit que l'efficacité de ce traitement versus naproxène (AINS plus puissant que le diclofénac) n'est pas démontrée mais je n'ai pas d'étude de référence. En revanche, la mortalité totale est supérieure dans le groupe Etoricoxib.
Je ne sais pas si c'est une bonne idée de le prescrire. Une étude d'efficacité serait intéressante, il faut que j'en reparle au labo la prochaine fois...
Sources: The Lancet 2006; 368:1771-81.
Revue PRESCRIRE: N° 287 septembre 2007 sur ARCOXIA°

Mme L 58 ans: DEMINERALISATION OSSEUSE RADIOLOGIQUE ET OSTEODENSITOMETRIE
Patiente nous montrant des radios du rachis: une déminéralisation osseuse est décrite et nous lui prescrivons une osteodensitométrie. Elle n'a pas eu de ménopause précoce.
Quelles sont les indications de l'osteodensitométrie?
Prise en charge depuis 2006 par l'Assurance Maladie (70%), elle est indiquée pour, quelque soit l'âge:
Découverte radiographique d'une déformation du corps vertébral en l'absence de traumatisme
Antécédent personnel de fracture périphérique sans traumatisme
Pathologies pouvant causer une ostéoporose: Corticothérapie, hypogonadisme, dysthyroidie, hyperparathyroidie.
Chez la femme ménopausée: Fracture du col fémoral non traumatique chez un parent du premier degré, ménopause avant 40 ans, IMC ( HYPERLINK "http://www.orpha.net/"www.orpha.net)

Phase secondaire: Atteinte cutanée: érythème chronique migrant, lymphocytome cutané (espèce de nodule), Atteinte articulaire, Atteinte nerveuse: céphalées, radiculites, névralgies, méningite lymphocytaire. Rarement troubles cardiaques et oculaires.
Diagnostic:
NFS souvent normale, Sérologie, PCR et sérologie sur LCR.
Traitement: Phase primaire: AMOXICILLINE 4g/j ou DOXYCYCLINE 200mg/j pendant 14 jours
Phase secondaire ou tertiaire: Ceftriaxone 2g/jIM ou IV pendant 21 à 28 jours.
Source:
POPI 2007
 HYPERLINK "http://www.orpha.net/"www.orpha.net


P Tavio 28 ans: MUTUELLE et QUESTIONNAIRE DOUTEUX
Patient de 28 ans ayant présenté une dépression il y a 6 mois venant pour remplir un formulaire de données médicales demandé par sa mutuelle. Il s'agit d'une mutuelle rattachée à son entreprise, dont il ne se rappelle plus le nom. Le papier est un document faxé, sans en-tête de l'organisme, avec des questions sur l 'état de santé du patient, à orientation « maladies psychiatriques ».
Ce patient a un contact particulier, et sans savoir pourquoi je lui suspecte un retard mental léger. Il reste très factuel dans nos questions malgré le fait que mon praticien est son médecin référent depuis de nombreuses années.
Les représentants de cette mutuelle lui auraient dit que ce questionnaire de santé est obligatoire.
Nous avons rempli ce formulaire sans trop de détails, à l'avantage du patient, mais conscients de l'illégalité très probable de cette demande. En fait, il existerait des contrats mutualistes autorisant ce genre de pratiques, mais le patient ne se rappelle plus de son contrat.
Nous l'informons sur la nécessité absolue de se renseigner et de retrouver ce contrat, pour que nous puissions aussi déclarer cet abus si c'en est un à l'Ordre des médecins.
Secret Médical?
Rappelons les dérogations du secret médical:
Sévices à un mineur de moins de 15 ans
Violences sexuelles quel que soit l'age avec l'accord du patient
Menace auto ou hétéro agressive
Déclarations obligatoires, certificats de décès/naissance....
Dans le cadre particulier des assurances, on peut déroger au secret médical avec l'accord du malade dans 3 circonstances:
Contrat d'assurance-vie: examen médical de santé, réalisé par une personne autre que le médecin traitant, rentes viagères et testament.
A la suite d'un accident ou d'un décès pour évaluer l'incapacité/invalidité
Lors du versement d'un capital décès pour déterminer la cause d'un décès.
Dans le domaine des mutuelles, je n'ai rien trouvé de très clair. Le code de Santé Publique affirme que rien n'autorise le médecin à délivrer des informations en dehors des dérogations légales. Le principe du « secret partagé » autorise la communication d'informations au médecin conseil de la CPAM lui même tenu au secret médical, comme on peut l'imaginer pour le bien du patient, sous pli confidentiel, sous réserve de l'accord du patient. Ces informations sont limitées aux seules données utiles.
Le patient ne s’est pas présenté à nouveau depuis.
Sources:
Recommandations pour la pratique clinique HAS « Accès aux informations concernant la santé d'une personne » décembre 2005.
Rapport de l'Ordre des Médecins « secret médical et assurances » oct 1998
Ordre des médecins:  HYPERLINK "http://www.conseil-national.medecin.fr/"www.conseil-national.medecin.fr

S Antoine 37 ans: Cocaïne et SUBUTEX
Patient sous SUBUTEX depuis plusieurs années, consulte pour renouvellement du traitement. Il nous confie avoir pris de la cocaïne et avoir des troubles du sommeil ces derniers temps, qu’il attribue à son « écart de conduite ».
La TA est à 160/80, l’examen clinique est par ailleurs normal. Je n’ai pas vu de traces d’injection témoignant d’un mésusage de Subutex°.
A l’interrogatoire, on ne retrouve pas de facteur de décompensation, mais on a peu parlé. Peut-être qu’on aurait du refaire le point sur les conditions psychosociales, est ce qu’il a eu des rencontres nocives, est-ce qu’il y a eu un souci judiciaire ? Nous avons été un peu légers là-dessus.
La prise de cocaïne était certainement à l’origine son hypertension artérielle et de ses troubles du sommeil, on fera une surveillance simple. On prescrira une pommade cicatrisante type HEC° (phénazone) : 1 à 2 applications par jour, dermique, nasale ou rectale (crise hémorroidaire).

M Guy 65 ans : COLOSCOPIE
Patient de 65 ans consultant pour demande de dépistage de cancer colorectal. Ce patient n’a pas d’antécédent médical familial significatif et demande une coloscopie. Nous lui faisons son ordonnance mais je me demande pourquoi nous ne lui avons pas proposé le test Hemoccult° .
Comment s’organise le dépistage ?
Depuis 2008, il existe des tests de dépistage homologués de type gFOBT (HEMOCCULT°), proposé tous les 2 ans de 50 à 74 ans par une lettre adressée au patient. Il s’agit d’un support à base de gaïac réagissant au sang et permettant ainsi de détecter du sang occulte (hemoccult !) dans les selles. Le test Hemoccult II° se compose de 3 petites plaquettes cartonnées avec des spatules : il faut prélever un fragment de selles et l’étaler sur la première zone, puis faire de même avec un deuxième prélèvement de la même selle dans un endroit différent sur la deuxième zone.L’opération doit etre renouvelée 3 fois dans un délai de 10 jours maximum. Il faut ensuite envoyer le tout dans l’enveloppe affranchie.
Le médecin se procure ces tests par simple demande de réapprovisionnement auprès de ADECA 75.
Ces tests s’adressent à des patients sans facteurs de risque (dits à risque « moyen »). Sinon, ils n’ont pas leur place, et une coloscopie est indiquée. (cf indications HAS de 2004 de la coloscopie « hors dépistage »). La spécificité de ce test est de 85 à 98% selon les études et sa sensibilité de 40% ce qui est une des limites. Toutefois ce test aurait permis de réduire la mortalité par CCR de 14 à 33%.
Tout test Hémoccult° positif rend nécessaire une coloscopie, mais seul 1 test sur 10 est positif suite à un CCR.
La coloscopie est considérée comme un autre test de dépistage mais n’ayant pas fait ses preuves de réduction de la mortalité spécifique à 10 ans. (Contrairement au test sus-cité). C’est en revanche un examen très fiable (Se et Sp proches de 100%) et qui permet un geste thérapeutique immédiat. Ses complications possibles et son cout rendent difficile un dépistage de masse par ce moyen.
La vidéo-capsule endoscopique est en cours de test.
Au vu de la faible sensibilité du test Hemoccult°, il faut donc réserver le test aux seuls patients n’ayant aucun symptôme et sans facteur de risque. Le cas inverse la coloscopie est plus rentable. En revanche, c’est un test facilement reproductible
Bilan du dépistage du CCR
Entre 2002 et 2004, la participation moyenne était de 80% de la population cible. (Il est attendu un taux >50% pour avoir un intérêt au dépistage systématique du CCR). Il a été noté en moyenne 2.7% de tests positifs. L’impact sur la morbi-mortalité n’a pas encore été étudié.
Sources :
HAS «Place des iFOBT dans le programme de dépistage organisé du CCR en France » décembre 2008
Université de Cochin  :  HYPERLINK "http://www.bmlweb.org/cochin_02_01.htm"http://www.bmlweb.org/cochin_02_01.htm « La coloscopie a-t-elle une place dans le dépistage du CCR ? »
VIDAL RECOS 2009

Famille K : LAVERA SON LINGE SALE EN FAMILLE
Un père et ses deux enfants consulte pour prurit de son fils de 7 ans depuis quelques semaines, surtout nocturnes, aux faces antérieures du bras et sous les aisselles. Il n’y a pas de croutes ni de fièvre. On note quelques sillons.
La famille vit en hôtel et bénéficie de la CMU.
Nous pensons à une gale devant le contexte évocateur et la clinique typique.
Nous prescrivons un traitement par ivermectine en dose unique (à partir de 15kg à raison de 200µg/kg) et des règles de lavage du linge et des habits. Nous demandons s’il y a des symptômes similaires chez d’autres personnes : le père nous avoue se gratter mais cela depuis 4 ans. Il soulève son T-shirt et nous apercevons d’authentiques nodules violacés : des nodules scabieux.
Ces nodules persistent de quelques semaines à quelques mois après traitement de la cause, on rajoutera un traitement par dermocorticoïdes de classe 2 (LOCOID°). (origine immunoallergique)
La fille ne se plaint de rien. On aurait normalement du la traiter? Comment ?
OUI : Les recommandations préconisent de traiter l’entourage familial et les sujets ayant présenté un contact étroit avec le patient.
La désinfection du linge/serviettes/literie se fait par lavage à 60° et est absolument nécessaire. Les désinfectants locaux (APAR°) doivent être appliqués sur les tissus non lavables et isolés dans un plastique pendant …2 à 4jours.
On traitera par scabécides topiques sur tout le corps sauf muqueuses et yeux (Benzoate de Benzyle ASCABIOL°) : 1 application répétée à 24h après la toilette, ou (SPREGAL° CI asthme et bronchiolite) : 1 application pendant 12h seulement.
L’ivermectine est proposée en première intention chez les personnes âgées, les sujets contacts si épidémie, les patients non compliants ou chez qui l’application d’un topique est contre-indiquée.
Sources
 HYPERLINK "http://www.univ-rouen.fr/"www.univ-rouen.fr
VIDAL RECOS
Prescrire 2002 dossier gale via esculape.

Semaine du 14/06 au 18/06
F Emilienne 60 ans: CICATRICE DOULOUREUSE
Patiente opérée d'un canal carpien droit il y a 15 jours, consulte pour cicatrice très douloureuse. Le chirurgien lui a dit que c'était normal. Cliniquement, il n'y a pas de signes inflammatoires locaux et la patiente est apyrétique. Il y a une croute sensible en regard.
Nous lui prescrivons une crème anesthésiante.
Exemples de crèmes:
QUOTANE° crème: à base de quinisocaine, utilisée pour les prurits après piqure de moustique.
PARFENAC° crème: à base de bufexamac qui est un AINS. Il a été noté des allergies de contact nombreuses pour lequel l'AFFSAPS donne une mauvaise balance bénéfices risques, et un retrait du marché a été demandé auprès de la commission européenne.
XYLOCAINE° visqueuse: à base de lidocaine pour les douleurs buccales.

Semaine du 21 au 25/06
R Dider 48 ans: DYSKINESIE AUX NEUROLEPTIQUES
Patient schizophrène consultant pour sensation de paralysie transitoire du bras et de la jambe droite spontanément résolutives avec irradiation à la mâchoire. Sous neuroleptiques.
Devant l'absence de facteur de risque cardiovasculaire personnel et familial, et un examen neurologique normal, nous concluons à une dyskinésie aux neuroleptiques.
Patient sous PIPORTIL°: neuroleptique (pipotiazine).
Indications: États psychotiques aigus ou chroniques
Contre indications: Allergie, glaucome aigu par fermeture de l'angle, rétention d'urines (attention aux morphiniques), antécédents d'agranulocytose, allergie au blé, dopaminergiques type cabergoline.
Associations contre indiquées: alcool, antiparkinsoniens, antiparasitaires, méthadone et autres neuroleptiques.
Risques:
Agranulocytose, syndrome malin des neuroleptiques (hyperthermie pâleur troubles végétatifs), allongement du QT-> TOUJOURS un ECG avant prescription d'un neuroleptique! AVC, maladie thromboembolique veineuse, iléus paralytique …
Effets secondaires:
Hypotension orthostatique, sédation, dyskinésies, prise de poids...
Que faire devant une dyskinésie aux neuroleptiques?
30% des patients sous neuroleptiques en présentent, les symptômes apparaissant en général après 1 mois de traitement.
Le LEPTICUR° est un anticholinergique prescrit pour diminuer ces symptômes dans le cadre d'une dyskinésie « aiguë ». Leur efficacité sur les dyskinésies « tardives » est discutée. On peut aller jusque 3 cp/j.
Sources:
 HYPERLINK "http://www.AFFSAPS.fr/"www.AFFSAPS.fr , Université de Rennes (« Mouvements involontaires »)

D André 83 ans: GOUTTE ET COLCHICINE EN CONTINU
Patient sorti d'hospitalisation récemment pour décompensation cardiaque et accès de goutte, on remarque une prise de colchicine alors qu'il est sous coumadine et que l'accès remonte à plusieurs semaines.
Le traitement de l'accès goutteux
Mise au repos, glaçage de l'articulation et colchicine OU AINS selon le terrain.
La colchicine doit se donner le plus précocement possible, jusque 4mg/j en diminution progressive, et à maintenir au moins 2 à 3 semaines. Il faut réduire la dose en cas d'insuffisance rénale!
Ses effets secondaires : diarrhées, anomalies de l'hémogramme, augmentation des CPK. Il y a de nombreuses interactions médicamenteuses à savoir: Macrolides, pyostacine, anticoagulants, ciclosporine, statines!
En préventif, il y a bien sur l'allopurinol, mais aussi la colchicine qui peut se prendre à faible dose (1mg/j) pendant 3 à 6 mois.
Dans ce cas, nous avons bien sur arrêté le traitement compte tenu de la prise d'AVK!
Sources: COFER

B Claire 27 ans: BOTRYOMYCOME
Patiente sans antécédent consultant pour une éruption sensible interphalangienne des deux mains. On observe une grosse papule épaisse et molle, unique, avec un liséré autour. Il s'agit en fait d'un botryomycome.
C'est quoi?
Tumeur bénigne d'origine vasculaire du derme superficiel, plutôt chez les enfants mais existe aussi chez les adultes. Pathogénie mal connue. On l'appelle aussi granulome pyogénique.
Ça se présente comme une tumeur solitaire avec une collerette à la base. On peut la trouver n'importe ou, même sur la langue. Elle peut faire penser à une verrue. En général, une brèche cutanée à l'origine est retrouvée, mais l'origine iatrogène est aussi décrite (isotrétinoine++).
Le diagnostic différentiel à éliminer est le mélanome achromique: de toute façon le traitement nécessite de passer par le dermatologue.
La lésion est stable en 2 semaines, mais a tendance à saigner facilement et est donc gênante.
Traitement: Ablation chirurgicale sous anesthésie locale. Les récidives sont fréquentes.
Source: Société française de dermatologie

Visite du laboratoire PFIZER: Présentation du LYRICA°
Antiépileptique (prégabaline) sur le marché depuis 2004, ayant pour indication le traitement de l'épilepsie partielle -en association-, et les douleurs neuropathiques périphériques. Le laboratoire me parle d'une efficacité supérieure au placebo démontrée (heureusement!). Je lui demande s'il y a eu étude versus une autre molécule mais on me répond que non.
Après visite du site de la HAS, il n'y a en effet pas eu d'étude versus autres antiépileptiques de référence:
TEGRETOL° (carbamazépine) et ANAFRANIL° (Clomipranine) dans les douleurs neuropathiques
NEURONTIN° (Gabapentine) dans les douleurs post zostériennes ou TEGRETOL dans la névralgie du trijumeau.
TEGRETOL° ou NEURONTIN° dans les épilepsies partielles
La HAS conclut à une utilité dans le cadre de l'inefficacité d'une mono ou plurithérapie avec les molécules de référence (alternative thérapeutique), mais l'ASMR dans les 2 indications est considérée comme nulle (ASMR V).
Selon Prescrire, cette molécule est « éventuellement » utile dans les douleurs neuropathiques chez les patients non soulagés par les molécules précédentes (même si aucune comparaison n'a été faite!) mais n'apporte rien dans l'indication « épilepsie ».

Mr P 56 ans: AINS et IPP
Patiente chez qui nous prescrivons un traitement par AINS dans le cadre de douleurs inflammatoires. Un vieux réflexe me fait me demander s'il ne faut pas prescrire systématiquement un IPP à cet age...
En fait: On prescrit systématiquement un IPP en association à partir de 65 ans! A retenir!
Indications détaillées des IPP:
Les molécules recommandées sont:
Omeprazole MOPRAL demi dose= 10mg dose=20mg
Pantoprazole INIPOMP demi dose 20mg dose 40mg
Lanzoprazole LANZOR demi dose 15mg dose 30mg.
1- RGO et Œsophagite par reflux: Demi dose pendant 4 semaines puis à la demande si besoin en l'absence d'œsophagite, 4 à 8 semaines à pleine dose si œsophagite. PAS D'AMM pour les manifestations du reflux hors œsophagite (toux!)
2- Ulcère gastrique et duodénal: Pleine dose*2/jour pendant 7 jours si éradication HP, Pleine dose 4 à 8 semaines si HP- (4 semaines si duodénal)
3- Lésions gastro-duodénales dues aux AINS: Pleine dose (omeprazole) ou demi doses jusqu'à la fin du traitement par AINS (ou 4 à 8 semaines si long cours)
’! Sujets à risque: AINS et age>65ans, ATCD ulcère gastroduodénal, traitement par antiagrégant plaquettaire, anticoagulant ou corticoïdes.
Source: Fiche bon usage IPP HAS

T Salomé 56 ans: ASTHENIE CHRONIQUE et DEPRESSION MASQUEE
Patiente africaine toujours souriante, qui avait déjà consulté il y a 1 semaine pour asthénie et douleurs basithoraciques atypiques. Cette patiente a déjà un médecin traitant à Garges-les Gonesse près de chez elle, mais apprécie consulter ici car « c'est proche de son travail ».
Ces douleurs durent en fait depuis longtemps, elles ont déjà été explorées à l'Hôpital de Saint Denis mais rien n'a été trouvé d'après elle. Elle présente juste une hypertension traitée, et pas d'antécédent ni facteur de risque cardiovasculaire autre ni thrombo-embolique. Mon collègue ancien interne de niveau 1 lui avait déjà prescrit une radio de contrôle qui n'avait rien montré de particulier. L'examen était strictement normal.
La dernière fois, je lui avais prescrit un arrêt de travail et des sérologies EBV/CMV/VIH devant une légère lymphocytose et l'asthénie chronique. Elles sont négatives. La patiente semblait satisfaite et était sortie contente, même si le lui ai dit qu'il fallait qu'elle choisisse son médecin traitant car on ne pouvait pas continuer à se télescoper, et que l'autre médecin possédait la totalité du dossier.
Elle revient toujours aussi souriante, pour les mêmes symptômes. Je suis désemparée (j'aurais lâchement préféré qu'elle retourne voir son médecin référent!). Je lui explique que tout a été déjà fait et que je ne vois pas ce qu'on peut faire de plus. Elle semble déçue et me dit qu'il faudrait bien trouver autre chose, un scanner, une IRM? Qu'allait-t-elle faire vu qu'elle est épuisée? Pourquoi est-elle fatiguée? Persuadée qu'elle souhaite un arrêt de travail, je lui avoue que je ne peux pas prescrire d'arrêt de travail « comme ca », d'autant que je ne suis pas son médecin traitant comme je lui ai dit la dernière fois.
Puis, je ne sais pas pourquoi, je lui demande: « Vous ne seriez pas un peu triste par hasard? »
Elle perd son sourire, se met à pleurer et me répond « si » très franchement, comme soulagée qu'on lui pose la question. Elle me confie être très inquiète pour son avenir et sa retraite misérable, vivant seule au domicile, sans mari, avec sa fille qu'elle ne veut pas alarmer, se réveille la nuit avec des angoisses depuis plusieurs mois. Elle n'en a pas parlé à son médecin car il ne lui a pas posé la question et appréhendait sa réaction. Elle pleure souvent, et les bonheurs de la vie sont toujours présents mais moins intenses.
Je conclus à une dépression légère selon les critères DSM IV, lui propose une psychothérapie et décide avec elle d'un traitement antidépresseur, car elle souhaitait quelque chose qui « la remette sur pied ». Je lui explique que le traitement dure plusieurs mois mais que ca ne veut pas dire qu'elle est « très malade » ou qu'elle sera « dépendante du traitement à vie », comme en ont peur la plupart des patients.
Avec son accord, je rédige une lettre pour son médecin lui expliquant le contexte, le traitement et j'incite la patiente à se faire suivre par lui.
Elle semble soulagée et me confie que « ca fait du bien que ca sorte »
Questions:
Consultation très difficile car la patiente présentait une façade de malade « organique » très souriante. Difficile aussi de savoir si on n'est pas trop suggestif sur la « tristesse ». Les pleurs de cette patiente, le soulagement après discussion et les éléments organiques tels que les réveils nocturnes m'ont confortée dans l'idée d'un véritable épisode dépressif et non d'une personnalité fragile.
Est-ce qu'une dépression légère justifie un traitement d'emblée par antidépresseurs?
D'après la HAS: « En cas d'épisode dépressif léger, une psychothérapie est proposée en première intention, en fonction de l'accessibilité de ce type de traitement et des préférences du patient sinon les antidépresseurs peuvent être proposés ». Ce genre de phrase n'est pas très clair: qu'entend on par accessibilité à une psychothérapie? Comment le patient peut-il savoir mieux que nous ce qui va le traiter?
Est ce que c'était à moi d'instaurer le traitement?
J'ai fait le diagnostic, mais le degré d'urgence d'instauration du traitement était faible car on ne notait aucun signe de gravité ou de risque suicidaire. Par ailleurs, je me suis trouvée un peu traitre d'outrepasser le suivi et le rôle du véritable médecin généraliste, mais la patiente m'avait mis dans cette situation. Peut-on faire le diagnostic et laisser sortir une patiente dépressive sans traitement même si le risque suicidaire est minime?
Heureusement la patiente a accepté que je tienne le médecin au courant, ce qui m'a permis de formuler ma lettre en reconnaissant son statut de médecin traitant mais dans l'obligation de réagir à la demande de la patiente. J'espère qu'il ne trouvera pas trop présomptueux de shunter son rôle de référent. (ou de prescrire un traitement auquel il a peut-être pensé lui même?)
Comment répondre à un symptôme que l'on pense psychosomatique? Faut-il répondre par des examens complémentaires jusqu'à épuisement des ressources?
La réponse est probablement dans le degré d'expérience (ou de patientélisme du médecin).
Source:
Recommandation HAS; « Prise en charge par le médecin généraliste en ambulatoire d'un épisode dépressif isolé chez l'adulte »

Semaine du 28/06 au 2/07
C Joseph 10 jours: EXAMEN DU NOURRISSON
Enfant né il y a 10 jours que les parents amènent pour quelques questions et pour l'examen du 9e jour. Premier enfant, né par forceps, 3800g 54cm, pas de problème périnatal.
L'enfant pèse 4100g. La gesticulation est normale, il réagit aux bruits, les pouls sont perçus, le rachis est normal, les testicules en place. Le cordon est tombé. Il est nourri par allaitement artificiel.
Les parents nous posent quelques questions:
Il a parfois des sécrétions oculaires: Possible conjonctivite, utiliser la collyre de la maternité à la rifamycine. En fait l'enfant sera mis sous TOBREX° par la suite et adressé à un ophtalmo en l'absence d'amélioration sous rifamycine.
A quel age peut-on l'emmener en avion? Le principal problème est la pression dans les oreilles: proposer régulièrement quelque chose à avaler.
Il mange trop! Le laisser manger à sa faim, ne pas faire de restriction.
Comment va s'organiser le suivi médical?
Les examens obligatoires sont : 1e semaine (fait à la maternité, avec les tests de Guthrie, TSH, 17OH progestérone, trypsine immunoréactive, électrophorèse Hb...) 9 mois et 24 mois: vérifications du statut vaccinal, enquête alimentaire (500mL de lait de suite, 800 à 1200UI vit D, fluor?, vit K pendant allaitement maternel 2mg/sem), courbe staturo-pondérale,... Un formulaire est à renvoyer dans les 8 jours à la CAF.
En fait le schéma recommandé comporte un consultation par mois jusque 6 mois, puis tous les 3 mois. Ne serait-ce que pour réaliser les vaccins.
Pour rappel;
2 mois: vaccin HEXAVALENT ( DTPolio coq, Hib, HVB)= HEXAVAC° ou INFANRIX HEXA°. +PREVENAR° si mode de vie à risque (vie en collectivité). 3 injections à un mois d'intervalle comme l'hexavalent. A noter depuis cette année le vaccin PREVENAR 13 avec d'autres valences.
3 mois: PENTAVALENT (DTPolio Hib)= PENTAVAC (+/-PREVENAR)
4 mois: HEXAVALENT
9mois: ROR
Sources: PEDIATRIE ECN editions Vernazobres

F Edith 23 ans: ECZEMA ANCIEN
Patiente présentant un eczéma ancien mais invalidant et venant pour un renouvellement de son traitement par dermocorticoides.
A propos des dermocorticoides:
Ils ont des propriété antiinflammatoires (effet recherché) et vasoconstricrices ( provoquant un blanchiment de la peau d'où leur utilisation détournée chez certains patients à peau noire). De plus, ils possèdent une activité antimitotique (d'où les vergetures) et immunosuppressive.
On dénombre 4 classes selon l'activité anti-inflammatoire:
très forte= classe 1: DERMOVAL°, DIPROLENE°
forte= classe 2: BETNEVAL°, DIPROSONE°, CELESTODERM°, LOCOID°. DIPROSALIC° est une association avec de l'acide acétylsalicylique qui permet une meilleure pénétration dans les zones épaisses ou sèches (cuir chevelu)
assez fort = classe 3: LOCAPRED°, TRIDESONIT°
modérée = classe 4: HYDRACORT°
Attention car cette classification française est inverse de la classification internationale...
L'apparition des effets secondaires systémiques est condition du rapport surface/poids, mais il est à noter que la peau de l'enfant absorbe plus que la peau d'un sujet âgé.
Ils sont contre indiqués dans l'acné, la rosacée, l'érythème fessier et bien sur dans toutes les dermatoses infectieuses.
Ils se prescrivent en une application par jour, avec décroissance progressive dans le cadre de dermatoses chroniques, de la classe la plus faible possible adaptée à la réponse, et de la durée la plus courte possible.
Sources; Thérapeutique dermatologique.com
 HYPERLINK "http://www.esculape.com/"www.esculape.com
L Emeline 25 ans: HTA ET ASHENIE
Patiente sans antécédent consultant pour une asthénie dans le cadre d'un rythme de vie un peu épuisant (elle en est quand même arrivée à prendre sa douche assise tellement ca la fatiguait). L'examen clinique montre une fièvre à 39° avec une TA aux 2 bras à 170/110. Pas de malaise, pas d'autre point d'appel. Elle prend une contraception par patchs.
Nous lui prescrivons un bilan endocrinien qui retrouve: une élévation du cortisol à 310 (N96% (cf page 7). Que fait-on des 4% restants ?
Compte tenu des résultats de l’étude PAAIR, nous veillons à être vigilants sur « l’intuition ». Dans le cas présent, la situation était plutôt favorable : Patiente facile, non demandeuse, jeune, faible altération de l’état général, peu d’antécédent d’angine ou de prise d’antibiotique. Mais la T° 39.5, l’absence de rhinorrhée sont des critères à prendre en compte.
Nous avons opté pour une prescription « objective » et « raisonnée », mais la conviction du médecin n’y était pas franchement. Il est très difficile de trancher. Probablement que nous avons cherché inconsciemment des critères secondaires pour appuyer notre décision ; La patiente était compréhensive, pouvait revenir si problème, pouvait se surveiller.
Le doute quant à un test validé fiable a-t-il une place dans la pratique clinique ? La faible marge d’erreur de ce test est-elle un alibi pour laisser libre cours à l’intuition ? Quelle est l’importance relative de l’expérience du médecin ?
C. Jacques 69 ans : COLOSCANNER
Patient de 69 ans ayant « bénéficié » d’une coloscopie en 2007 complémentaire d’une fibroscopie gastrique (exploration de gastralgies). Celle-ci avait retrouvé un adénome bénin mais le CR précisait la nécessité de faire un colo scanner de contrôle qui a donné : « Doute sur deux lésions, l'une de type plan de 3 mm en regard de l'ampoule rectale et l'autre pédiculée de 7 mm située à 42 cm de la marge anale, à recontrôler. »
Nous sommes donc à 3 ans : Il nous demande s’il y a nécessité de faire un nouveau contrôle : ce patient n’a pas eu le colo-scanner préconisé ! Nous le lui avons donc prescrit.
L’occasion de rafraichir les indications du coloscanner :
Selon l’HAS en 2000, des études de faible puissance (nombre limité, biais de sélection car population à haut risque nécessitant de toute façon des coloscopies de dépistage) ont été réalisées versus coloscopie. La sensibilité allait de 50 à 100% pour les polypes de plus de 10mm et de 0 à 60% pour les polypes de moins de 5mm. La spécificité allait de 62 à 98% selon la taille des polypes. L’acceptabilité n’est pas évidente car la préparation est un peu laborieuse, et l’efficience n’est pas optimale car le schéma coloscanner-coloscopie si point d’appel revient plus cher que la coloscopie systématique (aux Etats Unis). Elle reste globalement réservée aux échecs de coloscopie (visualisation incomplète) (accord professionnel) .
Une méta analyse de janvier 2010 de l’ANAES confirme l’accord professionnel mais les études donnent des résultats toujours disparates. La découverte d’anomalies » extra coliques » allait de 5 à 34% sans avoir prouvé le bénéfice de ces découvertes sur le plan clinique.
Elle pose au final plusieurs indications :
vidéocoloscopie incomplète
Impossibilité de coloscopie (soucis anesthésiques, refus du patient)
Dépistage des patients à risque moyen et haut de CCR toujours si et seulement si coloscopie impossible ou refus.
Source : HAS : » Place de la coloscopie virtuelle dans le dépistage du CCR » janvier 2001
ANAES janvier 2010: « Coloscopie virtuelle : meta analyse des performances diagnostiques »

Mr C 59 ans : ANGIOCHOLITE AIGUE LITHIASIQUE
Patient aux antécédents de douleurs évoquant une cholécystite consultant pour récidive de celles-ci depuis quelques jours et vomissements. Cliniquement : T° 39 ictère cutanéo-muqueux et douleur épigastrique. Nous lui prescrivons en urgence un bilan hépatique avec lipase ainsi qu’une échographie abdominale.
L’après midi, nous recevons les résultats : Lipase 6N perturbation du bilan hépatique et syndrome inflammatoire. Nous appelons le patient qui en fait a été hospitalisé devant une augmentation des douleurs.
Il bénéficie d’une sphinctérotomie endoscopique et sort à J3.
Nous le reverrons à J7 pour un œdème inflammatoire persistant du bras homolatéral à la perfusion: l’échographie montrera une thrombose veineuse superficielle étendue.
Devant cette forte suspicion d’angiocholite, les examens complémentaires devaient-ils être faits à l’hôpital et non en ambulatoire ?
Le traitement de l’angiocholite se fait toujours par voie intraveineuse associé à une levée de l’obstacle (dans le cadre d’une origine lithiasique) d’où la nécessité d’hospitalisation.
Je me demande si l’on n’a pas retardé à tort l’hospitalisation de ce patient. En contrepartie, les douleurs étaient au moment de l’examen peu intenses et la certitude diagnostique était nécessaire. Le tri des patients doit-il se faire aux urgences ou en ambulatoire au risque de retarder la prise en charge ?
D’un autre coté, l’ictère n’était peut-être pas franc, le thermomètre peut se tromper (cf chapitre Thermoflash°) , et le patient était bien compliant…
Quel traitement pour la TV du membre supérieur ?
Celle-ci était secondaire à une perfusion, or le radiologue a mis d’emblée le patient sous HBPM. Or, selon la SPLF, une thrombose secondaire à une perfusion peut se traiter :
Si elle est superficielle : gels locaux d’AINS ou AINS par voie orale (mais 4 semaines d’HBPM si elle est spontanée)+ bandage élastique.
Si elle est profonde par HBPM puis AVK au long cours, c'est-à-dire de même durée que pour les TVP des membres inférieurs, à savoir de 6 à 12 mois dans un cas de TVP idiopathique.
Dans le cas actuel, la thrombose était certes superficielle mais étendue : je n’ai trouvé aucune source mentionnant une distinction de traitement selon ce critère….
Selon mon praticien, après discussion avec des angiologues, l’étendue de la thrombose justifie un traitement court par HBPM, c’est ce qui se fait en pratique.
Sources :
Société française de gastroentérologie www.snfge.asso.fr
Traitement antithrombotique de la maladie thromboembolique veineuse (Société de Pneumologie de la Langue Française SPLF)

D Rebiha 47 ans : JAMBES SANS REPOS
Patiente ayant des douleurs atypiques des jambes, plutôt ascendantes, sans déficit sensitivomoteur, plutôt nocturnes et invalidantes. Le reste de l’examen neurologique est normal et il n’y a pas d’argument échographique pour une phlébite.
Nous l’avons adressée à un spécialiste qui a pensé à un syndrome des jambes sans repos et l’a mise sous SIFROL à doses faibles.
Ce médicament lui donne des nausées, elle me demande quoi faire. Outre commencer à doses faibles comme indiqué dans la banque BCB, je lui explique que si les effets secondaires du médicament sont pour elle plus invalidants que la maladie elle-même, elle pouvait l’arrêter. (Je pense qu’elle n’aurait pas attendu de telles évidences pour le faire d’elle-même)
Oui, mais que fait-on après ?
Le syndrome des jambes sans repos (SJSR)
Il toucherait 8% de la population, 2femmes pour un homme, la prévalence augmentant avec l’âge.
Clinique : Paresthésies des jambes en position allongée, brulures, cédant à la marche. Des troubles du sommeil sont associés ainsi qu’une somnolence diurne qu’on peut imaginer. Il peut s’y associer des petits « mouvement périodiques » des jambes.
Dans 30% des cas il est héréditaire, et serait lié à une anomalie dans le système dopaminergique.
A noter des formes secondaires : hyperuricémie, polyneuropathie, carence en B12/Mg/fer.
Le traitement fait appel à des molécules telles que le Tegretol, Rivotril, LDopa… Selon Prescrire, ces traitements, outre leurs effets indésirables connus, potentialiseraient les douleurs à long terme. La source préconise à leur place sans les détailler « des moyens simples pour améliorer la qualité du sommeil » (quels sont-ils chez une femme de 50 ans se couchant à 23h à l’hygiène de vie saine ?)
Un nouvel agoniste dopaminergique, le ropinirole (Adartrel°)a eu l’AMM en 2006 pour les formes très sévères de SJSR (ASMR IV), à doses inférieures par rapport à la posologie utilisée dans la maladie de Parkinson, de prescription initiale spécialisée. Le Sifrol° (Pramipexole) est une molécule similaire.
Les effets secondaires sont principalement des nausées, somnolence, hallucinations.
Source
 HYPERLINK "http://www.esculape.com" www.esculape.com: La revue Prescrire 15 juillet 2006 Rev Prescrire 2006 ; 26 (274) : 516-520 (90 références).
HAS : Commission de transparence pramipexole et ropinirole. (2006)

3/09 : Remise en question du Thermoflash°
Nous disposons au cabinet d’un thermomètre infrarouge. Depuis quelques mois il indique un état fébrile pour la plupart des patients, y compris lorsque notre intuition clinique n’y croit pas du tout, ce qui nous a amené à réaliser de nombreux bilans biologiques pour douleurs abdominales qui se sont révélés normaux.
J’ai moi-même 38°. Je suspecte une surestimation de 1 degré. Nous décidons de le remettre à jour et de lire la notice d’utilisation. Une fois la manœuvre faite, nous avons 27°. Nous décidons d’acheter un nouveau thermomètre.
Le mode d’emploi précise que la partie en verre protectrice est la plus fragile, c’est peut-être elle qui a déclenché une surchauffe si elle était sale…
Depuis, ca fait 3 jours que nos patients n’ont plus de fièvre et j’ai 37°.
Savoir remettre tout en question !
Sources : mode d’emploi Thermoflash°

Z Jovana 12 ans : CERTIFICAT de POIDS et MESURE ?
Une jeune patiente de 12 ans, bien en chair, entre dans le cabinet accompagnée d’une femme qui serait sa grand-mère. Elle écoute sans dire mot, timidement. La matrone, ne parlant pas bien français, me dit qu’elles consultent concernant le poids de sa petite fille, pour qu’un médecin fasse un « papier ».
Je commence à examiner la fille, qui pèse 90kg pour 1m68, tension normale, et essaie de discuter de façon rassurante avec elle : que mange-t-elle, est-ce qu’elle grignote, est-ce qu’elle fait du sport… pensant que la famille souhaitait un avis médical.
Le contexte est en fait bien particulier : L’enfant est actuellement en garde alternée entre son père et sa mère qui sont en instance de divorce. La grand-mère nous affirme que sa belle fille ne s’occupe pas bien de l’enfant et que par conséquent, elle prend du poids et grignote à tout va, et souhaiterait qu’un certificat le prouve, pour son avocat.
Je commence à expliquer que ce n’est pas possible, que sa petite fille n’est pas malade et que ce genre de certificat n’était pas de notre ressort.
Mon praticien intervient face aux insistances de la grand-mère et lui propose un certificat minimal, n’ayant même pas de quoi affirmer l’identité de la grand-mère :
« Pour l’enfant Z.Jovana 12 ans (identité non vérifiée) : Je, soussigné Dr …, atteste avoir pesé et mesuré ce jour l’enfant dont le nom serait Z.Jovana, amenée ce jour en consultation par une personne nommée : … (identité non vérifiée) qui affirmerait être sa grand-mère. »
La grand-mère insiste pour que l’on mentionne le poids, nous expliquons que la dérogation à ce qui pourrait être un secret médical n’est pas indiquée ici.
Elles sortent après avoir réglé la consultation, l’enfant ne disant toujours mot.
Une demande illégitime ?
Consultation très difficile par plusieurs aspects :
La grand-mère était-t-elle le responsable légal de la petite fille ? (N’est-ce pas les parents ?)
« Le consentement du mineur ou du majeur protégé : Article 42 du Code de Déontologie : Un médecin appelé à donner des soins à un mineur ou à un majeur protégé doit s’efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d’obtenir leur consentement. En cas d’urgence, même si ceux-ci ne peuvent être joints, le médecin doit donner les soins nécessaires. Si l’avis de l’intéressé peut être recueilli, le médecin doit en tenir compte dans toute la mesure du possible. »
Dans le cadre de cette consultation, je ne sais pas quel est le rôle légal de la grand-mère.
Je pense que l’on aurait du interroger la fille sans sa grand-mère pour discuter avec elle du contexte, et de son accord pour cette consultation. Mais comment la situer comme ne devant pas être l’objet de valeur dans la procédure de divorce et en même temps principal intéressé de la consultation ?

D’un point de vue médical, n’y avait-il pas des alertes que l’on n’a pu traiter ?
Cet enfant présentait probablement des troubles du comportement alimentaire dans ce contexte de préadolescence et de séparation affective. Nous n’en avons pas discuté, car nous avons passé tout notre temps à expliquer la non-justification du certificat. Par ailleurs elle présentait une obésité, et nous n’avons eu le temps de proposer aucune prise en charge.

Fallait-il vraiment faire ce certificat ?
Nous avons finalement fait un certificat totalement flou, ne précisant aucun élément médical ni personnel, totalement circonstancié qui aurait pu se résumer à un « avis de passage », presque risible. Par conséquent, nous avons protégé l’intérêt de la jeune fille et nous n’avons pas mis en jeu notre responsabilité dans cette affaire.
Je pense que je n’aurais personnellement pas fait de certificat pour ne pas répondre à cette demande qui n’était en rien médicale et qui selon moi ne relevait pas de ma profession. Nous sommes en droit de refuser une consultation.


B Elisabeth 71 ans : THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE des MEMBRES INFERIEURS
Patiente présentant une thrombose veineuse superficielle de jambe unilatérale, d’apparition spontanée sur terrain d’insuffisance veineuse.
Faut-il prévoir un bilan de thrombophilie et de recherche de néoplasie pour une thrombose superficielle ?
Difficile de trouver des recommandations sur le thrombose veineuse superficielle, et difficile d’extrapoler aux thromboses profondes de façon intuitive sans preuve objective. Cependant, les indications à un bilan de thrombophilie au cours d’une thrombose veineuse profonde sont déjà restreintes à savoir selon l’HAS :
Sujet jeune, pas de cause évidente à la thrombose veineuse
Thromboses récidivantes survenues en l'absence de situations favorisantes (chirurgie, grossesse, post-partum, alitement, plâtre, cancer)
Localisation insolite de la thrombose, par exemple dans la sphère abdominale
Survenue d'une thrombose dans les premiers mois suivant l'installation d'une contraception par oestroprogestatifs ou d'une hormonothérapie substitutive de la ménopause
Existence d'un contexte familial de thrombose
Dans le cas présent, il y avait un facteur de risque principal qui était l’insuffisance veineuse… A proprement parler, on ne devrait pas avoir recours dans le cas présent à une recherche de thrombophilie.
Or, dans le livre de cardiologie de l’ECN , les thromboses veineuses superficielles sont une indication à ce bilan. (de quelle source ?)
Rechercher une néoplasie, en revanche, compte tenu de l’âge, serait-il bénéfique chez cette patiente n’ayant jamais thrombosé ses varices auparavant et n’ayant aucun antécédent de MTEV ?
Pour rappel cette recherche comprend (toujours pour les thromboses profondes) ; Radio de thorax, VS CRP, PSA (homme), mammographie et échographie pelvienne (femme). Davantage d’examens si la suspicion est forte (thromboses récidivantes, TVP bilatérale)
Faire une analyse de la littérature sur les thromboses superficielles et en tirer des recommandations similaires ou non aux thromboses profondes pourrait être un bon sujet de recherche…
Sources :
 HYPERLINK "http://www.chups.jussieu.fr" www.chups.jussieu.fr
« Test de résistance à la protéine C activée… » HAS 2006 Evaluation des actes professionnels.
« Cardiologie et maladies cardiovasculaires » 2006 B.Besse N.Lellouche éditions VG

Semaine du 6/09 au 10/09
O Isabelle 46 ans : SINUSITE
Patiente allergique à la pénicilline présentant une douleur sous orbitaire majorée à l’antéflexion dans un contexte de virose depuis quelques jours. T° 38.
Je l’ai mise sous pyostacine 2g/j pendant 4 jours après avoir consulté le Pilly.
Rafraichissement sur la sinusite aigue :
1- Comment différencier d’une rhinosinusite virale ? La sinusite bactérienne est caractérisée par une fièvre « élevée » depuis 3 jours, le caractère unilatéral, la sévérité des symptômes, échec du traitement symptomatique ou complications à savoir : orbitaires (ethmoïdite) (signe d’urgence = immobilité du globe, mydriase aréactive, anesthésie de la cornée.) ou neuroméningées.
2- Ne pas oublier une corticothérapie 1mg/kg pendant 4 jours si douleurs++ sous couverture antibiotique. Pas d’AINS.
3- Pas d’examen complémentaire sauf si doute diagnostique ou échec d’antibiothérapie: dans ce cas : radio ou scanner des sinus, panoramique dentaire si sinusite nauséabonde ou suspicion de foyer dentaire.
R Marie 41 ans : SINUSITE et RHINOPHARYNGITE SOUS IMUREL
Patiente présentant depuis 1 semaine des douleurs sinusiennes, de la fièvre et un rhume. On note une dysphonie en rapport avec une laryngite probable, une rhinopharyngite évidente, une douleur sinusienne peu franche bilatérale. T° 38.5.
Cette patiente est sous IMUREL° pour une maladie de Crohn.
Antibiotiques ou pas ?
Toujours en référence à l’étude PAAIR, j’ai cherché des raisons objectives pour prescrire ou non des antibiotiques. Heureusement cette patiente est facile et attend sagement que je prenne ma décision sans rien demander.
Pour : durée des symptômes, immunodépression
Contre : symptômes viraux, bilatéralité.
Oui mais : surinfection non éliminée, et puis immunodéprimée, m’enfin !
J’ai donc prescrit de l’Augmentin pour 7 jours.
En fait, l’IMUREL dans ses RCP induit comme on peut l’imaginer davantage de maladies virales ou bactériennes, étant un effet indésirable « fréquent » dans le cadre d’une transplantation avec d’autres immnodépresseurs mais « peu fréquent » en prise seule.
Cependant, je ne sais pas si il favorise les surinfections bactériennes d’une maladie virale…
Source :
Résumé des Caractéristiques du Produit IMUREL° AFFSAPS 2008

Semaine du 13/09 au 17/09

Visite du laboratoire CHIESI/ABBOTT : INNOVAIR°
Association dans l’asthme de corticoïde inhalé (béclométasone) et B2LDA (formotérol). L’innovation serait une molécule plus petite (« extra-fine ») permettant la diffusion du produit jusqu’aux voies aériennes distales.
« Et alors ? »
Selon le labo :
Moins de produit nécessaire : je pense pour ma part que le passage systémique doit être le même…
Dispositif d’inhalation connu des patients : du même type que la Ventoline°, j’explique au représentant que ce dispositif est en pratique loin d’être évident pour les patients…
« Une sensation de prise à chaque bouffée » ? Etant donné qu’il s’agit d’un traitement de fond, c’est problématique si c’est le cas.
Parlons morbi-mortalité : 2 études de non infériorité versus corticoïde inhalé, sans étude de supériorité versus association. Effets secondaires identiques aux autres spécialités. ASMR V et médicament de 2e ligne selon l’HAS.
Selon prescrire : en rester à deux spécialités séparées ?
Prix : 45.32 euros remb 65% SS (42 euros pour le Seretide°, 47 euros pour Symbicort° )
Je ne vois pas spécialement l’intérêt de cette molécule comparativement aux autres associations fixes.
On rappelle que les associations fixes sont des traitements de 2e ligne en cas
d’asthme persistant et
patients non contrôlés par CI+B2CDA ou
patients contrôlés par CI+B2LDA séparés
Sources :
Plaquette Innovair°
HAS : Commission de transparence Innovair° Nov 2007.
AMELI : « Traitement de fond chez l’adulte :Place des associations fixes dans la stratégie thérapeutique » sept 2008




Mr P 42 ans : NEVRALGIE CERVICO BRACHIALE 

Patient que j’avais vu pour des paresthésies du bras droit du territoire plutôt radial avec réflexes non obtenus (de là à dire abolis, je ne sais pas, je les obtiens rarement à vrai dire au membre supérieur), et douleurs partant de l’épaule irradiant jusque dans le territoire atteint, sans déficit moteur.
J’ai prescrit une radio cervicale sans conviction, mon praticien aurait plutôt fait après supervision un EMG.
Il revient finalement avec une arthrose C7 retrouvée à la radio. Nous lui prescrivons un collier mousse et des antalgiques.
Aurais-je du faire un EMG ? Quelle est la place de l’EMG dans la névralgie cervico-brachiale?
Le collège des enseignants de rhumato préconise une radio, IRM si suspicion de NCB symptomatique.
En revanche, si l’on doute avec une polyneuropathie, une electromyogramme est indiqué pour préciser une atteinte neurogène.
Rappel clinique
Radiculopathie : Unilatéral, douleurs rachidiennes, majoré par efforts de mouvements/toux/décubitus, limitation des mouvements douloureuse, contracture rachis cervical. Peuvent exister déficit moteur et sensitif/ modification ROT.
Polynévrite : Tableau symétrique, débute aux extrémités .
Rappel topographique des radiculalgies (source COFER)
RéflexeDéficit moteurTerritoire sensitifC5BicipitalAbduction du bras, rotateurs de l’épaule.Moignon de l’épaule, face externe du bras.C6Stylo-radialFlexion du coude (long supinateur), supination, flexion du pouce.Face externe du membre supérieur jusqu’au pouce.C7TricipitalExtension du coude, poignet, doigts, pronation.Face postérieure du membre supérieur jusqu’aux 2 e et 3 e doigts.C8/D1Cubito-pronateurFlexion et écartement des doigts.Face interne du membre supérieur jusqu’aux 4 e et 5 e doigts.
Sources :
COFER « Radiculalgie et syndrome canalaire »
« Polyneuropathies » CHU de RENNES Pr Gilles Edan
« Troubles musculo-squelettiques » INRS 04/2010

K Mamadou 30 ans : ELEVATION DES CPK
Patient sans antécédent familial ni personnel présentant une douleur thoracique atypique depuis 1 semaine sans horaire particulier ni irradiation. A l’examen, le patient est apyrétique, un peu fatigué, pas de souffle cardiaque et poumons ras. TA 120/80. Je me lance dans un ECG qui retrouve un axe hyperdroit isolé.
Devant l’examen clinique rassurant, je lui prescris un bilan sanguin d’ »exploration d’une anomalie lipidique » car il n’en avait jamais eu auparavant. Celui-ci retrouve des CPK isolée à 700 soit >5N, recontrolé à 3 jours à 618 (troponine négative). Il ne prend aucun traitement, pas même en automédication. Il n’a pas présenté de traumatisme. (la douleur a disparu entre temps). Nous l’avons adressé en médecine interne pour un avis complémentaire.
Que faire devant une augmentation des CPK ?
Etiologies :
Myopathies et syndrome myogène : La clinique retrouve un déficit moteur proximal bilatéral symétrique avec des douleurs musculaires sans troubles sensitifs et ROT conservés. Dosage aldolase LDH transaminases (enzymes musculaires). Faire EMG et biopsie musculaire.
Rhabdomyolyse : hyperkaliémie++
Infarctus du myocarde : entre H12 et H24
Myocardite : virale++ Tableau d’insuffisance cardiaque aigue fébrile chez un sujet jeune. (12% des morts subites du sujet jeune). Syndrome inflammatoire, biopsie myocardique (pas au cabinet…)
Ischémie, AVC , Troubles thyroïdiens, sd de Reye…
Dans le cas présent je n’ai pas d’idée étiologique… A noter l’augmentation des CPK du sujet à peau noire non pathologique mais « modérée » (idem alcoolique, athlète et toxicomane).(organicité 100% si CPK>1000)
Dans le cas actuel, nous attendons encore la consultations de l’interniste, les CPK étaient à 900 au moment de mon départ, aussi nous avons avancé le RDV…
Sources :
Reamed.ujf-grenoble.fr
Neurologie N.Danziger 4e édition Medline
« Myalgies et fatigue à l’effort » C.Gilardeau

Semaine du 20 au 24/09
Visite du laboratoire NOVONORDISK :
Invitation à une « réunion de formation » sur les analogues du GLP-1. Merveilleux dépliant avec coupon-réponse en papier glacé, marqué « au cours de cette soirée vous aurez l’occasion d’échanger avec un spécialiste et un médecin généraliste sur cette nouvelle alternative »
Il était de bon ton de préciser que le généraliste était bien médecin, à défaut de mentionner tout simplement « deux spécialistes : un endocrinologue et un généraliste».
Certes je pinaille, mais je ne comptais de toute façon pas y aller.

Enfant K. 9 ans : TROUBLES DE LA MARCHE DE L’ENFANT
Enfant amené en consultation par sa mère pour remplir un certificat de consolidation de fracture pour son assurance. En fin de consultation dans le couloir, elle me dit que sa fille a un pied qui « part sur le coté quand elle marche » (elle l’a remarqué cet été). Je lui demande si sa fille a eu des antécédents médicaux et son carnet de santé, mais elle ne l’a pas et c’est d’habitude le pédiatre qui suit l’enfant.
Comme il est 21h et qu’il reste 2 patients, je lui conseille de revoir son pédiatre spécialiste aux heures ouvrables. (Cette maladresse de frappe sur le dépliant du labo m’a-t-elle aigri ?)
Les troubles de la marche de l’enfant
Toujours examiner les pieds et les membres inférieurs, distinguer la boiterie du trouble de la marche.
Dans le plan frontal :
- GENU VALGUM : (jambes en X) : une fille sur deux avant 4 ans. Si asymétrique : radios nécéssaires. 95% de disparition spontanée. Dans les 5% restant : Calculer l’espace intermalleolaire interne : si >8/10cm : indication opératoire. Sinon, rester rassurant : pas d’arthrose plus tard liée à cette déformation et totalement bénin.
- GENU VARUM : Physiologique à l’acquisition de la marche mais aussi pathologique en cas de rachitisme. Calculer la distance intercondylienne interne. Assez générateur d’arthrose donc avis chir chez l’ado.
Dans le plan sagittal : Souvent liées à des affections neurologiques ; faire un examen neuro complet.
- FLESSUM : recherche d’un défaut d’extension.
- EQUIN (marche sur la pointe des pieds vers 2-3ans) : recherche d’une rétraction du tendon d’Achille (si présente : risque d’évolution en pied plat valgus).
- RECURVATUM : fréquent entre 3 et 5 ans : souvent hyperlordose et pieds plats.
Dans le plan horizontal :
- TORSION TIBIALE INTERNE (pieds en dedans= endorotation du tibia) : Souvent liée à une posture mauvaise (en jouant, en dormant sur le ventre) : physiologique et 98% de régression spontanée avant 4 ans : pas de semelle orthopédique !
- TORSION TIBIALE EXTERNE (marche en canard) :usure du bord interne et antérieur du pied : souvent héréditaire : chirurgie si gêne fonctionnelle.
- ANTEVERSION FEMORALE : physiologique jusque 8-9 ans (au-delà, demander scanner car arthrose du genou secondaire possible)  : examen à plat ventre et observation d’une rotation interne de hanche (en fait aspect de genu varum qui se corrige en mettant les genoux sur le même plan). Conseiller de s’asseoir en tailleur pour corriger!

Sources :
 HYPERLINK "http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/pediatrie/troubles-marche.htm" http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/pediatrie/troubles-marche.htm H.Bracq

Mr V 47 ans : ANNONCE SANS DIAGNOSTIC
Patient présentant des douleurs abdominales trainant depuis plusieurs mois, ayant déjà été explorées par coloscopie et fibroscopie (normales), dans un contexte d’anxiété assez évident.
Il a présenté une nouvelle douleur abdominale au retour de ses vacances en Turquie et des troubles intestinaux à raison de diarrhées depuis plus de 8 jours pour lesquels nous avons fait un bilan.
Celui-ci retrouve (5 jours auparavant) 18 000 leucocytes (80%PNN) avec CRP négative. En recherchant dans un précédent examen le mois précédent, on avait retrouvé 13000 leucocytes avec une CRP autour de 20, ce qui ne nous avait pas alarmé car on avait attribué cela à l’infection sous jacente. Ce patient est non fumeur et ne prend aucun traitement.
Il ne se plaint de rien, mais se sentait encore un peu malade le jour du prélèvement. L’examen clinique est normal ce jour, sans fièvre notamment ni point d’appel infectieux.
J’hésite à lui prescrire une électrophorèse de l’hémoglobine et autres bilans d’hémopathies, je décide finalement de contrôler ces paramètres inflammatoires une 3e fois, en lui expliquant ce qui n’était  « pas normal » dans ses examens.
Et si c’est encore augmenté, on fait quoi ?
Je lui explique qu’on devra pousser les investigations pour rechercher une autre cause d’élévation de ces paramètres -> lesquelles ? une infection inaperçue, ou une « maladie du sang » dis-je naïvement comme on parlerait à un enfant, pour ne pas dire « leucémie ».
Ce patient plutôt anxieux n’a pas trop réagi, je le regarde attentivement, il ne me demande rien de plus, et acquiesce comme si je lui avais parlé d’une pathologie bénigne. Dois-je lui en dire plus ? S’est-il alarmé sans le montrer et exploser chez lui ? Lui en ai-je dit trop ? Ai-je tourné autour du pot ?

Semaine du 27/09 au 1/10/2010
Mme B 40 ans : DOULEUR THORACIQUE ATYPIQUE
Patiente de 40 ans, d’origine roumaine, en France depuis 2 ans mais ne bénéficiant d’aucune couverture médicale, consulte pour douleur thoracique atypique depuis 3 jours. Elle me confie avoir une maladie du cœur : « une cardiopathie illémique imique i… » « ischémique ? » « ah oui c’est ca ». Elle me montre en effet 3 de ses médicaments à savoir un beta bloquant, de l’aspirine et un dernier dont je ne connais pas la molécule. Elle fait ordinairement les allers-retours en Roumanie pour voir son cardiologue.
La douleur est à type de picotement, parasternale gauche et irradiant dans le bras gauche, sans rythme ni facteur déclenchant mais insomniante. L’examen clinique est normal, l’ECG ne retrouve pas d’anomalie notamment pas de séquelles d’IDM. Je ne trouve pas de Natispray dans l’armoire à pharmacie ! (elle ne semblait pas savoir de quoi il s’agit)
Je décide quand même d’un avis spécialisé semi urgent compte tenu du terrain à risque. Nous parlons de ses moyens financiers car j’ai un scrupule à appeler des cardiologues de ville, puis décide finalement de contacter l’hôpital : Avec l’aide de la secrétaire, au bout de 5 minutes d’attente nous obtenons les urgences ou un médecin me confirme la nécessité de la recevoir, et je préviens le cardiologue de garde. Elle part aux urgences accompagnée d’un ami avec une lettre de ma part.
Elle sera en fait gardée une demi journée (avec surveillance troponine je suppose) mais les urgences ne peuvent m’en dire davantage sur le dossier.
Quelle est l’orientation optimale dans cette situation ?
Le cardiologue de garde semblait indifférent et m’a expliqué qu’il la verrait uniquement si les urgences l’appellent. D’un autre coté, je n’aurai pas eu le courage de laisser repartir cette patiente en sachant pertinemment que sa situation sociale n’allait pas l’encourager à consulter un cardiologue rapidement. Je ne regrette pas ma décision.
Si c’était à refaire ?
J’aurais préféré avoir du Natispray dans l’armoire
Faut-il avoir un appareil à ECG dans le cabinet ?
Selon moi : Pour : Aide au diagnostic des douleurs thoraciques, évaluation de l’état d’urgence. Contre : Peur d’une mauvaise interprétation, temps nécessaire. Pour et contre en même temps : Plus grande implication dans l’orientation des douleurs thoraciques.
Une thèse de médecine a détaillé les freins à l’utilisation de l’ECG au cabinet (chez les médecins réalisant une permanence des soins, dont 79% avaient un appareil) : Interprétation mal maitrisée, peur médico-judiciaire, cout, encombrement, perte de temps, faible rendement, peu d’indications. 82% souhaitaient une FMC à l’ECG (ce qui correspond à peu près au nombre de médecins ayant un appareil). En même temps, une petite étude réalisée auprès de résidents en médecine générale a montré qu’une formation spécifique a pu augmenter de 5% à 8% le nombre de bons diagnostics à l’interprétation de l’ECG en service d’urgences, ce qui reste pas génial en termes de rendement…
Pour cette patiente, j’ai fait l’ECG parce qu’il y en avait un et que l’indication me paraissait correcte, mais aussi parce que je n’avais pas la salle d’attente pleine. Est-ce que je l’aurais fait sinon ? Il m’a aidé dans ma décision non pas pour l’orientation (elle a fini aux urgences de toute façon) mais peut-être pour décider de mon moyen de transport. (SAMU si onde de Pardee ). Encore que, si elle avait eu une onde de Pardee en sortant dans les escaliers, je ne l’aurai jamais su.
Donc : je ne sais pas encore si j’aurai un ECG au cabinet. C’est probablement plus ludique, plus courageux, plus impliqué d’en disposer d’un, mais si je perds l’habitude de travailler avec (lors de remplacements notamment), je ne pense pas retrouver le courage de m’en procurer un…. A suivre.
Sources :
« Utilité et freins à l’utilisation de l’ECG chez les médecins participant à la permanence des soins » Thèse pour le doctorat en médecine L.Perrin 20/10/2009
« Utilité d’une formation spécifique à l’interprétation électrocardiographique (ECG) pour les résidents en médecine générale (RMG) des urgences »S. NOUVELLET 03/2007  HYPERLINK "http://www.copacamu.org/spip.php?article228" http://www.copacamu.org/spip.php?article228

Mr D 25 ans : SACCHAROMYCES CEREVISIAE
Patient qui était venu se confesser d’un voyage en Thaïlande de 3 mois au cours duquel il a : Mangé n’importe ou et n’importe quoi, bu l’eau des rivières, été en foret plusieurs semaines ou il s’est fait piquer par des bestioles, fait du tourisme sexuel non protégé, bu de l’alcool tous les jours par litres. Il m’a donc demandé un « chek-up » d’autant qu’il présentait depuis plusieurs semaines des douleurs abdominales avec diarrhées et asthénie. De façon très objective (du moins j’espère), je lui ai expliqué les risques un par un de ses conduites, et proposé un bilan assez large comprenant une recherche de MST, copro, etc… J’avoue ne pas avoir eu le temps de chercher un terrain fragile sous jacent, et ne pas osé lui avoir demandé les raisons de ces prises de risque. (qu’il semblait déjà connaitre).
Bref, le bilan revient….Normal ! La nature est bien faite. Encore que la copro retrouve des saccharomyces cerevisiae, je ne sais pas ce que c’est.
Il s’agit d’un champignon type levure appelé plus communément « levure de bière » ou « levure de boulanger » donc n’ayant aucun pouvoir pathogène. Peut-être l’excès de bière est à l’origine de ce résultat de coproculture ?
F Tatiana 27 ans : UN SPECIALISTE A TOUT PRIX
Patiente russe consultant pour avoir une lettre pour le gastro. Elle nous confie avoir un sérieux problème de … flatulences. Nous lui expliquons que nous pouvons tout à fait régler ce problème, étant nous même spécialistes des maux du quotidien, et que nous l’adresserons au spécialiste en cas d’échec de notre traitement. Elle est très embêtée, déçue. Nous en sommes venus à négocier cette consultation chez nous, elle hésite… Malheureusement elle n’a pas ramené tous les éléments de son dossier, nous l’incitons à revenir avec et nous lui ferons une lettre si elle n’est pas disposée à avoir une consultation ce jour. Elle refuse la consultation et sort.
Situation tout à fait ridicule et incompréhensible, pourquoi cet acharnement à vouloir voir un spécialiste ? Que lui ont-ils fait en Russie pour avoir cette appréhension de la médecine générale ?
Semaine du 4/10 au 8/10
B P 59 ans : SEVRAGE ALCOOOLIQUE
Patient que nous suivons présentant une exogénose ancienne invalidante, qu’il décide de contrôler avec notre aide. Son traitement de fond comprend des benzodiazépines, et jusque là il n’y avait pas eu de véritable incident. (pas de véritable sevrage non plus en fait)
Il me dit être passé aux urgences récemment pour crise convulsive sur sevrage, avait été surveillé une nuit puis était rentré à domicile avec une majoration de son traitement par benzodiazépines. C’est le premier épisode. Il semble déçu, honteux, et se demande l’intérêt du sevrage si c’est pour arriver à ce genre de résultat.
J’essaie de la rassurer, de la déculpabiliser, de lui expliquer que c’était un effet indésirable possible du sevrage mais qu’il ne fallait pas pour autant baisser les bras. Je lui conseille de majorer son traitement et de s’hydrater.
Les crises convulsives du sevrage
Leur fréquence est estimée à 2% dans le cadre de l’application de recommandations HAS sur le sevrage, c’est donc assez rare. Cependant leur incidence peut varier selon plusieurs facteurs, à savoir le sevrage brutal en benzodiazépines ou la prise d’un médicament concomitant, ou encore une hypoglycémie. Elles surviennent en majorité dans les 48 premières heures. Une crise comitiale unique ne justifie pas de traitement anti-comitial. La gabapentine peut être envisagée lorsd’accidents de sevrage fréquents.
Le sevrage ambulatoire
Les modalités du sevrage ambulatoire sont bien sur des conditions socioéconomiques favorables, et un désir et un projet post sevrage de la part du patient.
Le traitement associe :
Des Benzodiazépines à savoir par ex : Valium° 10mg toutes les 6heures pendant 3 jours puis diminution progressive sur 7 jours
Hydratation correcte
Vitamine B1
Prise en charge psycho-sociale : Attention il est recommandé d’attendre 2 à 4 semaines de sevrage pour l’instauration d’un traitement antidépresseur. En pratique, ca me parait difficilement faisable. Paradoxalement, la même reco affirme que le risque suicidaire est élevé !
Lors de polyintoxications, la reco de 1999 recommande toutefois de coupler le sevrage alcool-tabac à l’aide de substituts nicotiniques si le patient le souhaite. J’avoue avoir tenu le discours de ne pas tout arrêter à la fois. Il faut éviter les benzo en dehors du sevrage.
Suivi post sevrage
Penser au suivi « alcoolique » : malnutrition (dénutrition et appétence pour les produits sucrés post sevrage), écho abdominale, suivi ORL, dépistage hépatite C et B. Poursuivre un suivi psychologique et une éventuelle psychothérapie psychocomportementale. Les groupes de paroles peuvent être proposés. L’utilisation de l’AOTAL° peut être utilisée dans le maintien du sevrage. Une hospitalisation à temps plein et un suivi post cure est recommandé, mais je trouve dommage d’hospitaliser un patient ayant réussi à se sevrer en ambulatoire ! L’intégration d’un réseau est bénéfique car peut aider à une réinsertion professionnelle.
Penser à gérer les transferts de dépendance : limiter la prescription des benzodiazépines à 8 jours.
Sources :
« Bon usage de l’analyse des pratiques pour prévenir les crises comitiales de sevrage alcoolique »Dr Hugon DPC et pratiques HAS 04/2010
« Modalités du sevrage du patient alcoolodépendant » HAS RPC 1999
« Modalités d’accompagnement du sujet alcoolique après sevrage » 04/2001 conférence de consensus HAS
Semaine du 11 au 15/10
C Gilles 58 ans : ANNONCE
Patient bon vivant de 58 ans, un peu réticent au suivi et méfiant du corps médical que nous suivons depuis quelques années. Je l’avais vu une fois précédente pour une toux avec gorge rouge chronique, déjà contrôlé par l’ORL qui n’a rien trouvé de particulier. A propos de son exogénose régulière et de son tabagisme à 60 PA il a répondu à mon conseil minimal qu’il « ne souhaitait pas faire d’effort là-dessus et qu’il était prêt à mourir jeune s’il le fallait ».
Nous avions demandé une radiographie thoracique pour cette toux chronique, qui a retrouvé une grosse opacité du poumon droit, et un scanner fait dans la foulée retrouvant une volumineuse tumeur d’aspect franchement moche.
Il revient nous montrer ses examens affirmant qu’il « avait bien compris de quoi il pouvait s’agir », qu’il « s’y attendait », qu’il « souhaite qu’on lui dise toute la vérité à tout moment ». Nous hochons la tête, parlant de la « tumeur », de l’orientation spécialisée immédiate, sans trop détailler. Le patient ne parle pas beaucoup, esquisse un sourire de façade, et répond à nos propositions de façon –trop- adaptée, avec brièveté, sans poser de questions, comme s’il s’agissait d’une pathologie bénigne.
Il sort toujours aussi impassible. En fait, en discutant avec la secrétaire (j’avais déjà enchainé sur la consultation suivante) , il faiblit un peu et discute avec mon praticien. Elle me dit le lendemain qu’il était en fait « abbattu » et « traumatisé ».
Les réactions du patient face à une annonce de mauvaise nouvelle et l’attitude idéale du médecin
L’annonce est vécue comme un traumatisme duquel le patient va se protéger selon diverses façons (« mécanismes de défense ») :
L’isolation : prendre distance face à la maladie en planifiant la suite comme s’il ne s’agissait pas de sa santé
Le déplacement : Parler d’un autre souci actuel pour ne pas avoir à penser l’annonce mais aussi pour décharger son angoisse. Rester attentif malgré la diversion et rassurer.
La projection agressive secondaire à une surcharge d’angoisse : ne pas prendre cette réaction pour un conflit personnalisé, laisser le temps et écouter.
La régression : Laisser le soin à un proche (conjoint) de s’occuper de la maladie et de lui confier sa santé. Surtout ne pas mettre le proche de coté mais essayer de composer avec les deux intéressés.
Le déni : Laisser le temps au patient d’assumer cette annonce.
Les limites du médecin
Divers sentiments interviennent à l’annonce d’une mauvaise nouvelle : la peur de heurter, la culpabilité, la peur de ne pas être à la hauteur… Les médecins développent eux-mêmes des mécanismes de défense ; L’identification projective (« père de famille »), la rationalisation (discours hermétique pour fuir le dialogue), la fausse réassurance (optimiser la situation pour arrêter le flot d’angoisse imposé au patient), la fuite en avant (il énumère tout le suivi, la pathologie, pour être débarrassé de son fardeau, la banalisation, le mensonge.
Pour éviter ca l’HAS recommande du temps, de l’écoute, une information claire loyale et appropriée, un espoir réaliste, et vérifier ce qui est compris du patient.
Dans la situation actuelle
Le patient a adopté une attitude mi isolée, mi déniée, et à mon sens a refusé de montrer sa faiblesse face au corps médical. Depuis toujours ils semblait nous dire gentiment « vous ne me ferez pas changer d’attitude car je suis plus fort que votre science ». Ce jour ci, il a eu le double traumatisme d’être face à une réalité difficile et de surcroit plus ou moins prévisible. Je pense que la prévisibilité est très difficile à assumer pour lui car il se permet encore moins de se plaindre, de pleurer, d’avouer ses limites, et lui retire du pouvoir empathique, comme si on lui avait dit « tu vois, on te l’avait dit, ne fais plus le malin, c’est de ta faute ». En effet la personne jeune en réanimation suscite davantage d’effroi et d’empathie qu’un patient de la soixantaine qui « récolte le fruit de son tabagisme ». Or, ce patient était réellement fragile et semblait s’interdire le droit de le montrer ce jour là.
L’annonce était très difficile compte tenu de cette personnalité fière, mais aussi car nous n’avions pas de réel diagnostic mais de fortes suspicions. Nous avons bien fait d’amorcer le sujet d’une « tumeur maligne » car l’inverse aurait créé un retard à l’annonce.
Fallait-il le regarder en attendant de le voir « craquer ? » N’attendait-il pas de sortir le plus vite possible pour exploser hors des regards ? Fallait-il lui en dire plus sur le suivi ? Je ne sais pas s’il était disposé à entendre davantage. Nous le reverrons de toute façon.
Sources :
Rencontres HAS 2008 « Déploiement du dispositif d’annonce d’une mauvaise nouvelle : comment adopter le juste discours ?"
« Annoncer une mauvaise nouvelle » oct 2008 RPC HAS
Mme D 29 ans : SPLENECTOMIE, VACCINS et ANTIBIOTIQUES
Patiente ayant subi une splénectomie en avril 2010 pour un kyste hémangiomateux je-ne-sais-quoi. Elle est depuis sous oracilline 2MUI/j pour 6 mois au total. Elle consulte pour une angine simple.
Quels vaccins doivent être mis à jour chez le patient splénectomisé ?
Les patients splénectomisés sont exposés à 50 à 100 fois plus d’infections graves annuelles que chez les patients « ratés ». (la rate étant un élément lymphoïde). Il en résulte une baisse de l’immunité globale, et une susceptibilité aux infections liées aux bactéries encapsulées (pneumocoque, haemophilus b, méningocoque, pyocyanique.
Conduite à tenir vaccinale:
PNEUMO 23 1 injection tous les 3 à 5 ans à partir de 2 ans
Act-HIB (haemophilus) : 3 injections avant 1 an, une injection après 1 ans, puis tous les 10 ans (discuté car 96% des adultes ont déjà des anticorps, mais certaines infections possibles quand même…)
Si voyage :
MenC-conjugué° (méningocoque A+C polyosidique) 1 injections tous les 5 ans à partir de 6 mois ou Mencevax° (ACYW135) si lieu à risque à partir de 18 mois 1 injection tous les 5 ans.
TYPHIM IV ° (typhoïde) tous les 3 ans si séjour en zone d’endémie
Peut-on et doit-on faire le vaccin antigrippal ?
OUI il est recommandé (non obligatoire) tous les ans.
Quelle antibiothérapie ?
Pénicilline V (Oracilline®) 1MUI 2x/j pendant 2 ans (durée discutée)
Erythromycine (Erythrocine®) 500mg 1x/j si allergie
Le patient doit être éduqué du risque infectieux et porter une carte de splénectomisé. Précautions particulières en cas de syndrome infectieux (penser C3G++)
Attention hyperleucocytose (30G/L) et thrombocytose (800 G/L) jusque 2 mois après l’intervention.
Sources :
« prévention des infections après splénectomie » T.Ferry Journées en Traumatologie date ?(>2006)
Université d’Angers :  HYPERLINK "http://www.med.univ-angers.fr/discipline/lab_hema/etiosplenomegalie.html" http://www.med.univ-angers.fr/discipline/lab_hema/etiosplenomegalie.html
Mme V 30 ans : TPHA/VDRL
Patiente de 30 ans ayant consulté pour des douleurs dorsales inexpliquées et qui avait demandé à l’issue de la consultation des sérologies de dépistage des IST. Après un dialogue de prévention je lui prescris donc ces sérologies.
Le TPHA revient à 320 avec VDRL négatif. Nous suspectons une syphilis. Nous appelons le laboratoire qui nous informe que ce taux faible de TPHA ne nécessite pas de contrôle et est plutôt en faveur d’une cicatrice sérologique de syphilis. Le FTA n’est pas nécessaire selon le biologiste, qui le réalise automatiquement si TPHA> 1000.
Rappel sur l’interprétation du TPHA VDRL
TPHA+ VDRL+Syphilis probable
Taux faible= VDRL 0 à 4
Et TPHA 260- 1280->Faire FTA
-> maladie traitée/guérie. FTA neg.Positif= traitement
Pas de ttTPHA – VDRL +Infection virale, grossesse, lupus…Faire FTATPHA + VDRL - Cicatrice sérologique ou syphilis décapitéeInterrogatoire+FTA si douteTPHA – VDRL - Pas de syphilis (sauf 3 1e semaines)Contrôler éventuellement à 3 semaines.
Dans ce cas je pense qu’on aurait quand même pu faire le FTA, l’interrogatoire de la patiente étant un peu difficile (parle très peu français) dans ce contexte de demande de bilan…
Source
Esculape  HYPERLINK "http://www.esculape.com/fmc/syphilis.html" http://www.esculape.com/fmc/syphilis.html

H Elodie 25 ans : ERYTHEME NOUEUX
Patiente consultant pour une tuméfaction légèrement chaude et érythémateuse de la jambe droite non fluctuante avec T°38. Les mollets sont souples, il n’y a pas d’adénopathies. Pensant à une infection cutanée, elle a été mise sous Augmentin° en attendant les examens.
Le bilan ne retrouve pas de franc syndrome inflammatoire, l’échographie retrouve une tuméfaction non liquidienne vascularisée. Les ASLO sont à 400. Elle revient pour nous montrer ces résultats, et nous constatons l’apparition d’une deuxième tuméfaction sur le même membre. Il est à noter une angine TDR+ traitée il y a un mois.
Immédiatement, nous pensons à un érythème noueux mais la persistance de la fièvre à 38° nous intrigue, et nous réalisons un bilan complémentaire à savoir : une IDR (négative), une radio de thorax, des sérologies Chlamydiae/mycoplasmes.
La sérologie reviendra en fait positive pour Chlamydiae Trachomatis en IGA, et le couple sera traité et une prévention secondaire sera faite, de même que d’autres sérologies IST…
L’érythème noueux
Touche souvent la femme entre 25 et 40 ans, se présente comme des tuméfactions rosées/rouges chaudes, et évoluent comme un hématome, se présentant sur les faces d’extension. Il débute par une fièvre 38° 39°, des arthralgies et myalgies. L’éruption s’efface en 2 à 4 semaines, mais des poussées peuvent survenir entre 1 et 2 mois.
Pour information, les étiologies sont diverses et variées à savoir : (15 à 40% idiopathiques)
Infections bactériennes Brucellose Campylobactériose Chlamydia Fièvre Q Leptospirose Maladies des griffes du chat Mononucléose infectieuse Mycobactériose Mycoplasme Pasteurellose Rickettsiose Salmonellose Shigellose Streptococcie Syphilis Tularémie Yersiniose
Infections virales CMV Hépatites B et C Nodule des trayeurs EBV VIH
Infections mycosiques et parasitaires Blastomycose Coccidioïdomycose Histoplasmose Trichophytose Amibiase Ascaridiose et tæniasis ToxoplasmoseAffections générales Maladie de Behcet Enthéropathies Maladie cœliaque Diverticulose Cirrhose biliaire primitive Maladie de Horton Néphropathie à IgA Lupus érythémateux Sarcoïdose Syndrome de Sweet Maladie de Takayasu Mastite granulomateuse Maladie de Still Cryoglobulinémie
Médicaments Antibiotiques Œstrogènes Oméprazole Sulfamides Vaccin contre l’hépatite B Sels d’or Amiodarone
Affections malignes Maladie de Hogkin Leucémies Lymphomes Cancers
Divers Acné fulminans
On procèdera donc à un interrogatoire détaillé (médicaments, maladie systémique…)
Quels examens ?
Le bilan initial comporte : NFS VS transaminases prélèvement de gorge ASLO tubertest et radio de thorax.
Quel traitement ?
Surtout du repos et du paracétamol, parfois AINS si arthralgies importantes.
Dans le cas des infections à SBHA
Cause fréquente d’érythème noueux qui survient 3 semaines après l’épisode. Faire des sérologies streptococciques à 15 jours d’intervalle. Préférer une antibiothérapie par oracilline 3 à 4 MUI pendant 15 jours. Penser à vérifier l’absence d’autre complications streptococcique cardiaque ou rénale, et rechercher le foyer infectieux causal si non retrouvé.
Sources :
Thérapeutique dermatologique  HYPERLINK "http://www.therapeutique-dermatologique.org/article.php?article_id=102" http://www.therapeutique-dermatologique.org/article.php?article_id=102 2001
Semaine du 18 au 22/10
Visite de laboratoire : ASTRA ZENECA : CRESTOR° (rosuvastatine)
Pompeux représentant me présentant ce qui est censé être « le meilleur médicament du monde ». Interloquée par tant d’enthousiasme j’écoute sagement ses dires : Crestor°, à l’inverse des autres statines, a bénéficié de l’étude JUPITER (nov 2008 NEJM) prouvant que, administré en prévention primaire, ce médicament diminuait de 44% les IDM et 54% les AVC chez des personnes saines étudiée sur 2 ans versus placebo (sur 17800 personnes en bonne santé sous prétexte qu’ils ont une hs-CRP augmentée ce pourrait être un FDR cardiovasculaire).
« C’est donc génial, traitons tout le monde ! »
En vérité sur le médicament, c’est effrayant :
Les études de morbimortalité CORONA et GISSI-HF n’ont pas montré de différence chez les patients insuffisant cardiaques sous crestor versus placebo. Cette statine n’a jamais fait preuve d’une réduction de la morbimortalité dans le cadre de dyslipidémies contrairement aux autres statines.
Pour rappel selon l’HAS, Crestor° n’améliore pas le service médical rendu par rapport aux autres statines dans les hypercholestérolémies mixtes et doit rester un traitement de deuxième intention. Il est à noter dans cette étude Jupiter° des survenues de diabète imputables au médicament. En mai 2005, la FDA en 2005 a noté que le risque d’effets indésirables avec la rosuvastatine a été 2,2 fois plus élevé qu’avec la simvastatine et 6,8 plus qu’avec l’atorvastatine.
Cette étude semble avoir été faite uniquement dans le but de trouver une indication respectable à ce médicament décrié et faire une grande première en proposant de traiter en masse une population saine.
Cette étude discutable sur le plan éthique à mon sens pose le problème constant des limites de la prévention primaire : jusqu’ou aller pour diminuer le risque cardiovasculaire ? Faut-il traiter des gens « sains » ? Jusqu’ou vont les laboratoires pour vendre leur statine « de deuxième intention » ?
(Rigolo : Un médecin cardiologue a calculé sur son blog le cout nécessaire pour éviter 1 infarctus  selon l’étude Jupiter qui revenait à environ 68 000 euros.)
Il est toutefois à noter des études importantes sur la nécessité de traiter facilement les patients diabétiques
ETUDE CARDS (Lancet 2004) = Atorvastatine  (TAHOR°): 2838 patients diabétiques 2 avec LDL > 1.6 suivis sur 3 à 4 ans sans pathologie cardiovasculaire (mais tous avaient au moins 1 FDR en plus du diabète) , ont été étudiés sur la survenue d’une évènement cardiovasculaire sous 10mg d’atorvastatine versus placebo : l’OR a été de 0.63 (pUmHnHu>j¬
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