Td corrigé Correction cas concret hématologie - IFSI Charles-Foix pdf

Correction cas concret hématologie - IFSI Charles-Foix

Pour le 11 septembre : faire le TD 1 sur le livre TD microbiologie. Mardi 18 ... Définir et caractériser une cellule eucaryote et une cellule procaryote ... Objectif général : réaliser des préparations microscopiques mettant en évidence la diversité du monde microbien, en respectant les protocoles .... TD 12 : bactéries et infection.




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CORRIGE CAS CLINIQUE HEMATOLOGIE FORMATIF

Question n°1 :
Après avoir défini la leucémie aiguë myéloblastique, énoncer les éléments cliniques et para cliniques qui permettent de poser le diagnostic chez Monsieur X.

Définition : Prolifération maligne du tissu hématopoïétique caractérisé par l’expansion clonale de cellules immatures avec blocage de la différenciation, ici il s’agit de la lignée myéloïde (il y a à la fois un blocage de la maturation dans la moelle osseuse des cellules souches dont dérivent les cellules sanguines et une inhibition par les cellules leucémiques (appelées « blastes ») de la maturation des cellules souches résiduelles. Il en résulte une diminution grave du taux des cellules sanguines normales – globules rouges, globules blancs et plaquettes – expliquant respectivement l’anémie, le risque d’infections et d’hémorragies graves)

Eléments cliniques et para cliniques :
Asthénie depuis 3 mois et anorexie modérée sans perte de poids
LDH élevé montrant le syndrome tumoral qui accompagne la leucémie
Suspicion sur anomalie de la NFS : Pancytopénie avec aggravation entre les 2 prélèvements ( GB, GR, Plaquettes qui sont diminués montrant une insuffisance médullaire
Diagnostic est confirmé par le
Myélogramme montrant l’existence de blastes et la dystrophie de lignées des plaquettes (mégacaryocytes) et des érythrocytes prouvant l’atteinte de la lignée myéloïde
Biopsie ostéo médullaire montrant une myélofibrose prouvant l’atteinte sévère

Enoncez et argumentez 6 risques encourus par Monsieur X entre le 15 et le 30 décembre.

Ceux liés au risque de syndrome de lyse :
insuffisance rénale
hyperkaliémie, acidose
déséquilibre phosphocalcique : risque aggravé par la toxicité rénale des produits cytotoxiques (hyperphosphatémie + hypocalcémie secondaire par précipitation de cristaux de ph de Ca
troubles métaboliques plus en lien avec l’hyperuricémie

Ceux liés à l’aplasie médullaire induite par le traitement de chimiothérapie :
risque infectieux (lié à la neutropénie)
risque d’anémie (aggravation) et risque de fatigue
risque hémorragique lié à la thrombopénie
Ceux liés à la toxicité spécifique des cytotoxiques utilisés :
atteinte cutanée ou muqueuse à type de mucite, kératite (aracytine®),
risque de surinfection
effets immuno-allergiques, élévation thermique, myalgies, douleurs osseuses accompagnées dans certains cas par des douleurs thoraciques, rashs maculopapuleux, conjonctivite et sensation de malaise général
risque digestifs : nausées, vomissements, diarrhées ...
risque toxicité neuro cérébelleuse (aracytine®)
Ceux liés aux réactions du patient (maladie grave qui vient d’être diagnostiquée et mise en route d’un traitement lourd)
incapacité à s’adapter à un changement de l’état de santé
anxiété majeure voire dépression réactionnelle
difficulté dans l’exercice du rôle parental (famille, enfant, avenir)


Question n°2 :
Expliquez l’intérêt, la mise en œuvre et la surveillance des prescriptions soulignées dans le texte. La planification horaire de ces prescriptions est attendue.

Prescriptions et intérêtsMise en œuvreSurveillanceB26 : 3 litres + 1 ampoule de Mg/litre
assurer la perméabilité du KTC
permettre l’injection des autres traitements
assurer une hyperhydratation et augmenter la diurèse compte tenu de la néphrotoxicité des cytotoxiques et de la lyse tumorale (risque d’IRA et troubles métaboliques)
favoriser l’élimination urinaire des métabolites (K+, acide urique, phosphore due à la lyse tumorale)

Bicarbonate à 14‰ 1 litre
hyperhydratation alcaline pour diminuer le risque d’acidose et éviter la précipitation de l’acide urique dans le rein


Pour limiter le risque infectieux :
toutes injections, perfusions et soins doivent être préparés avec asepsie maximum (éventuellement sous hotte à flux)
respect de la planification : horaires, débits, changements de flaconsAfin de dépister une surcharge
Bilan entrées – sorties (Perfusion et boissons)
Diurèse / 6 heures
Poids / jour
Recherche d’OMI
Pouls – PA – FR

Afin de surveiller le risque infectieux
Température
Contrôle biologique sur prescription médicale (NFS, Hémoculture, bilan bactériologique ...)
Surveillance de la voie d’abord : KTC
Point de ponction, état du pansement, douleurs locales, reflux sanguin fonction des procédures de service
Ainsi que surveillance du bon fonctionnement du dispositif : tubulures non coudées, débit adapté, ...Chimiothérapie (ici d’induction)
Traitement de la LAM pour mettre le patient en rémission complète par l’utilisation de 2 cytotoxiques agissant à des stades du cycle cellulaire


Adriblastine®





Aracytine®







Zophren® : anti émétique pour retarder et diminuer la toxicité digestive de la chimioRevérifier la PM écrite, datée, signée, et OK chimio
Vérification de la concordance entre PM et produits à injecter
Préparation sous hotte à flux (si préparation non centralisée)

Manipulation et injection avec des gants appropriés (protection du soignant du risque de contact)
Respect des doses et des horaires
Avant la mise en route du traitement, vérifier ECG et échographie cardiaque faits et vus par médecin

Respect des doses et horaires







Respect des doses et horairesPour toute chimio : surveillance des signes d’extravasation en cours d’injection
Survenue et évolution de l’importance des nausées, vomissements


Surveillance cardiaque : Pouls – PA – FR avant, pendant et après l’injection, absence de douleurs thoraciques
Prévenir le patient de la couleur rouge des urines


Surveillance rénale :
Diurèse, iono sang et urinaire sur PM
Surveillance des toxicités cutanées : muqueuse, conjonctive ( mucite, kératite, état de la peau, alopécie ...
Surveillance des troubles digestifs
Surveillance des troubles neurologiques

Apparition et importance des nausées et vomissements et prévenir le médecin pour réajustement éventuel
Isolement :
Diminution et prévention des risques de contaminations infectieuses chez un patient en aplasie médullaire induite par le traitementVérification de la préparation du flux (décontamination)
Avant la mise sous flux :
information auprès du patient et de son entourage des nécessités et des conditions de l’isolement (pas d’apport extérieur, soins protégés, visites limitées, et non en dehors du flux, pas de contact direct en dehors des soignants)
avec le patient, tri et décontamination des objets personnels qu’il peut emmener sous le flux
douche bétadinée et tenue propre juste avant de rentrer sous le flux
Au cours de l’isolement :
décontamination ou stérilisation de tout le matériel qui entre sous le flux
regrouper les soins
respect par les soignants du protocole pour les soins (casaque, masque, ...)S’assurer de la bonne compréhension des informations et du bon respect des consignes par le patient et des visites
Evaluer les réactions du patient et de sa famille face à cet isolementDiurèse toutes les 6 heures
Dépister le plus rapidement possible le risque :
De surcharge / quantité de perfusion
D’insuffisance rénale / toxicité des produits et lyse tumorale

Lasilix® : simulation de la diurèse, de la fonction rénale pour
Augmenter l’action de l’hyperhydratation
Diminuer le risque de rétention hydrique chez un patient hyperhydraté
Diminuer risque d’insuffisance rénaleMise en place d’une courbe de surveillance par 6 heures
Recueillir les urines à heures fixes




Application du protocole selon les résultats
Prévenir le patient de garder les urinesNoter la quantité et faire la transmission
Bilan E/S




Prévenir le médecin

Planification :
B26 1 000 ml + B26 1 000 ml + B26 1 000 ml +
1 ampoule de Mg 1 ampoule de Mg 1 ampoule de Mg
12h00 20h00 4h00



Bicarbonate de Sodium 14‰ Bicarbonate de Sodium 14‰
1 000 ml 1 000 ml
12h00 12h00






Chimiothérapie
Zophren® 1 A IVD Zophren® 1 A IVD
14h00 18h00

Adriblastine® 8mg/m²
14h00 15h00

Aracytine® 200 mg/m²
16h00 17h00

Diurèse
18h00 00h00 06h00 12h00

Lasilix® 20 mg Lasilix® 20 mg

00h00 06h00


Question n°3 :
Calcul de dose :
Calculez le volume d’Adriblastine® à prélever pour réaliser la chimiothérapie.
Adriblastine® : flacon de 10 mg avec une ampoule de solvant de 5 ml, à diluer dans 100 ml de glucosé à 5%

Surface corporelle est de 1,75 m² donc Adriblastine® : 8 mg x 1,75 = 14 mg
10 mg ( 5 ml
14 ( X X = 14 x 5 / 10 = 7 ml d’Adriblastine® dans 100 ml de G5%

Calculez le débit en goutte/minute de la perfusion
100 ml à passer en 1 heure soit 100 x 20 / 60 = 33,33 Soit 33 goutte/minute par défaut

Calculez le volume d’Aracytine® à prélever pour réaliser la chimiothérapie
Aracytine® : flacon de 100 mg à reconstituer avec une ampoule d’Eau pour Préparation Injectable (E.P.P.I) de 5 ml
200 x 1,75 = 350 mg
100 mg ( 5 ml
350 ( X X = 350 x 5 / 100 = 17,5 ml d’Aracytine® à prélever


Calculez le débit en ml/h à afficher sur le pousse seringue électrique sachant que le volume total de la seringue doit être de 50 ml
50 ml – 17, 5 ml = 32,5 ml de G5% à ajouter
Débit de : 50 ml en 1 heure soit 50 ml/h

Question n°4 :
Le 20 décembre, Monsieur X présente pour la première fois une fièvre à 38°2 à 8h00 et à 38°5 à 9h00
Nommer la cause probable de cette hyperthermie
Infection (bactérienne, virale, fungique) / septicémie

Expliquer la conduite à tenir face à cet incident
Contrôle de l’état hémodynamique et respiratoire afin de dépister un risque de choc septique : Pouls, PA, FR
Surveillance clinique : sueurs, frissons, marbrures des membres inférieurs

Sur prescription médicale
Bilan bactériologique par hémocultures (1 en périphérique et 1 sur KTC), ECBU, coproculture, et autres prélèvements bactériologiques sur points d’appel
Rx Thorax (risque aspergillose)
Antibiothérapie à large spectre à débuter selon protocole
Réévaluation de la situation au bout de 48 heures

Question n°5
Enoncer les 2 critères qui vont permettre de confirmer l’obtention d’une rémission complète à 1 mois d’intervalle du traitement initial ?
Une NFS normale
Myélogramme avec résultat de blastes < 5% dans une moelle de richesse








IFSI Charles Foix, AP-HP Promotion 2006-2009

Délégation à la Formation et au Module Onco/Hématologie
Développement des Compétences -  PAGE 2 - 2ème année
 FILENAME \p E:\Hémato\Corrigé cas Hémato formatif dec2006.doc


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