Td corrigé L'infirmier libéral face à la réalité des soins - Cours infirmiers en ligne pdf

L'infirmier libéral face à la réalité des soins - Cours infirmiers en ligne

En tant qu'étudiante infirmière, au cours de ma formation en I.F.S.I.[2] et de ...... le sujet, il me paraît essentiel de justifier et d'expliquer la méthodologie que j'ai ... vue de ma problématique, sans en oublier. 3.2. La structure et la population cible .




part of the document



.............................................

2.1. Le contexte .................................................................................

L’infirmier et l’exercice libéral ...................................................

a) Définitions ........................................................................

b) Un petit historique de la profession .................................

c) Quelques données statistiques ..........................................

d) L’exercice libéral : un choix ... une nécessité ..................

Les motivations ...............................................................

Les contraintes ................................................................

Pourquoi le libéral est-il si prisé ? ...................................

e) Les conditions d’installation et de travail ........................



Page 1

Page 4

Page 4

Page 4

Page 4

Page 5

Page 6

Page 7

Page 7

Page 8

Page 9

Page 10





f) Aspect juridique ...............................................................

Le décret 2004-802 du 29.07.2004 .................................

L’arrêté du 13.04.2007 ....................................................

La réalité, synonyme de difficultés ? ...........................................

2.2. Les concepts ...............................................................................

3. La procédure d’investigation ................................................................

3.1. L’outil d’enquête ........................................................................

3.2. La structure et la population cible ..............................................

3.3. Le test de l’outil .........................................................................

3.4. Le déroulement des enquêtes .....................................................

4. L’analyse des résultats ..........................................................................

4.1. L’analyse descriptive .................................................................

L’entretien n°1 .............................................................................





Page 13

Page 13

Page 14

Page 15

Page 16

Page 19

Page 19

Page 20

Page 21

Page 22

Page 23

Page 23

Page 23





L’entretien n°2 .............................................................................

L’entretien n°3 .............................................................................

4.2. L’analyse interprétative .............................................................

a) La situation familiale .......................................................

b) Le parcours professionnel ................................................

L’expérience professionnelle ..........................................

Le cabinet en lui-même ..................................................

c) Le choix d’exercer en libéral ...........................................

d) La notion de « prendre soin » ..........................................

e) Les qualités requises pour être infirmier libéral ..............

Les qualités personnelles ................................................

Les qualités professionnelles ..........................................

f) Les difficultés rencontrées dans le libéral ........................





Page 25

Page 28

Page 30

Page 30

Page 31

Page 31

Page 32

Page 33

Page 34

Page 36

Page 36

Page 37

Page 37





g) Les textes législatifs spécifiques de l’exercice libéral .....

h) Les satisfactions de ce mode d’exercice ..........................

i) L’évolution de la profession .............................................

5. La synthèse ...........................................................................................

6. Conclusion ............................................................................................

Bibliographie ............................................................................................

Annexes ....................................................................................................

Annexe 1 : mon outil d’enquête ...................................................

Annexe 2 : le tableau synthétique de mes entretiens ...................

Remerciements .........................................................................................










Page 41

Page 42

Page 43

Page 45

Page 46

Page 48

Page 51

Page 51

Page 52

Page 62
1. Introduction
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
En tant qu’étudiante infirmière, au cours de ma formation en I.F.S.I. et de mes stages pratiques en milieu hospitalier, j’ai été sensibilisée au rôle infirmier et aux règles régissant l’exercice de la profession. En effet, la formation en I.F.S.I. insiste beaucoup sur les aspects législatifs de l’exercice de la profession ; et au cours de mes différents stages, j’ai pu mettre en œuvre ces acquis et faire face aux réalités de la vie professionnelle.
Mais en 2ème année, au moment de choisir le stage libre du mois de juillet, je me suis posé des questions quant au déroulement du métier d’infirmier en milieu libéral. Je me suis interrogé sur la façon d’appliquer, dans un contexte libéral, toutes ces règles essentielles que nous enseignent les formatrices de l’I.F.S.I.

J’ai donc décidé de réaliser mon stage libre au sein d’un cabinet d’infirmiers libéraux, en milieu urbain, en périphérie de Lyon.
Ce stage m’a permis de me remettre en question, par rapport à l’adaptation de ma théorie aux réalités et aux difficultés de la profession ; il m’a beaucoup interpellé, puisque dès le 1er jour, je me suis énormément questionnée, quant à l’exercice d’infirmier libéral :

Comment respecter l’intimité et la vie privée du patient, sachant que l’on s’introduit chez lui ? Le patient peut-il vivre le soin comme une intrusion ?
Selon l’article R. 4312-2 du décret infirmier, « l’infirmier exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il respecte la dignité et l’intimité du patient et de sa famille ».

Comment réaliser des soins dans le respect des règles d’hygiène de base ? De quels moyens dispose-t-on pour appliquer ces règles ? A quelles adaptations doit faire face l’infirmier libéral ?
De quels moyens dispose-t-on pour trier et éliminer dans les règles les déchets aux domiciles des patients ? Comment assurer son rôle d’infirmier dans une structure non-adaptée au soin ?
Selon l’article R. 4312-11 du décret infirmier, « l’infirmier respecte et fait respecter les règles d’hygiène dans l’administration des soins, dans l’utilisation des matériels et dans la tenue des locaux [...] ».
Selon l’article R. 4312-33 du décret infirmier, « l’infirmier doit disposer, [...] d’une installation adaptée et de moyens techniques suffisants pour assurer l’accueil, la bonne exécution des soins et la sécurité des patients ».

Comment faire des transmissions de manière efficace en libéral ? De quels moyens dispose-t-on ? Comment mettre en œuvre une collaboration adaptée entre les différents membres de l’équipe médicale et paramédicale ?
Selon l’article R. 4312-14 du décret infirmier : « dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier est également responsable des actes qu’il assure avec la collaboration des aides-soignants et des auxiliaires de puériculture [...] ».

Comment faire un recueil de données utilisable et complet ?
Selon l’article R. 4312-28 du décret infirmier, « l’infirmier peut établir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tous les éléments relatifs à son rôle propre et permettant le suivi du patient. »

Dans le cadre d’un cabinet libéral formé de plusieurs infirmiers, comment faire face à des patients qui refusent les soins de l’un des infirmiers ?
Selon l’article R. 4312-8 du décret infirmier, « l’infirmier doit respecter le droit du patient de s’adresser au professionnel de santé de son choix ».

Jusqu’où va la capacité d’adaptation et d’initiative de l’infirmier libéral ? Pourquoi peut-il prescrire ? Quel est l’intérêt ? Dans quelles limites ?
Selon l’article 1 de l’arrêté sur la prescription infirmière, « [...] les infirmiers sont autorisés, [...], à prescrire aux patients, [...], les dispositifs médicaux suivants [...] ».

Suite à toutes ces interrogations et face aux règles auxquelles sont régis les infirmiers, j’ai décidé de travailler la problématique suivante :

« A quelles réalités doivent faire face les infirmiers libéraux, dans la réalisation de soins à la personne ? ».

Dans une première partie, j’exposerai le cadre de référence, étape indispensable me permettant de décrire, de situer et d’enrichir le sujet et le problème. Je définirai ensuite les notions importantes et essentielles à la compréhension de ce T.F.E., puis la méthodologie d’enquête. Je finirai par l’analyse des données recueillies, par une synthèse puis une conclusion.
2. Le cadre théorique
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Etabli à partir des mots-clés présents dans la question centrale, le cadre théorique est orienté autour de deux axes : le contexte et les concepts.

2.1. Le contexte
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Il est essentiel de poser les bases du sujet et de cerner plus précisément la problématique, à savoir ce que j’entends par le terme « infirmier » et ce qu’est plus exactement l’exercice libéral. Il me paraît également fondamental de s’intéresser au quotidien des infirmiers libéraux au cours de leur profession.

L’infirmier et l’exercice libéral

a) Définitions

Selon le code de la santé publique français : « est considéré comme exerçant la profession d'infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu. L'infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d’éducation de la santé et de formation ou d'encadrement ».
En d’autres termes, l’infirmier est la personne qui s'occupe des malades, les soigne, soit sous la direction d'un médecin, soit dans le cadre de son rôle propre, de sa propre initiative, lorsqu’il juge des soins d’entretien ou de continuité de la vie nécessaires.

Par le terme « libéral », je caractérise le professionnel infirmier qui dispense des soins à domicile ou dans un cabinet privé, de manière relativement indépendante.
Selon une définition du C.N.R.T.L., « une profession libérale est une carrière qui demande, dans son exercice, une totale indépendance, en particulier vis-à-vis d'un intérêt, d'un contrat ou d'une autorité ».


b) Un petit historique de la profession

’! Les premiers hôpitaux religieux sont créés.
’! Au Moyen-Age, le terme « guérir » disparaît peu à peu pour laisser place à la notion de « prendre soin ».
’! A St Vincent de Paul, les 1ère formations de soignants sont créées.
’! Création de la 1ère école infirmière de l assistance publique : le mot « soignant » est remplacé par le mot « infirmier ».
’! Instauration du brevet de capacité d'infirmier professionnel, délivré à la fin d une formation.
’! Suppression du brevet pour un diplôme supérieur d'infirmier hospitalier d'Etat.
’! Les lois définissant les conditions d'exercice de la profession sont reprises par le code de la santé publique.
’! Officialisation de l exercice libéral de la profession en France.
’! Obligation du diplôme d Etat pour exercer la profession d infirmier.
’! Création du certificat d'aptitude aux fonctions d'aide anesthésiste.
’! Apparition du rôle propre.
’! Obtention de la gratuité des études d'infirmier.
’! Création de la spécialisation « infirmier spécialisé en salle d'opération » et fin du tronc commun aide soignant  infirmier.
’! Apparition de l'expression « soins infirmiers ».
’! Création du certificat de cadre infirmier et d infirmier psychiatrique.
’! Le nouveau programme d étude repose sur le rôle propre et les soins infirmiers sur prescription.
’! Création d un nouveau décret relatif à l'exercice de la profession.
’! Projet d'un diplôme unique entre infirmier en soins généraux et infirmier psychiatrique.
’! Création des I.F.S.I.
’! Création du diplôme de cadre de santé.
’! Le décret du 29.07.04 relatif à l’exercice de la profession d’infirmier définit les actes infirmiers et les compétences de l’infirmier.




c) Quelques données statistiques

Actuellement, en France, il est difficile de coter convenablement le nombre d’infirmiers libéraux qui exercent sur le territoire. En effet, les chiffres obtenus en 2003, par les quatre organismes principaux responsables des enquêtes de recensement (S.N.I.R., Adeli, I.N.S.E.E., CARPIMKO), ne sont pas exempts d’écarts significatifs ; ces écarts sont essentiellement dus aux infirmiers libéraux remplaçants et aux départs à la retraite, difficilement répertoriables.
Cependant, la D.H.O.S., suite à la mission d’harmonisation des données qu’elle a effectué en 2003, a pu obtenir des chiffres sans doute assez proches de la réalité, à savoir :
Qu’approximativement 54.000 infirmiers libéraux exerçaient en France cette année-là.
Qu’en dix ans, le nombre d’infirmiers libéraux a crû d’environ 21% ; parallèlement le nombre d’infirmiers diplômés d’Etat dans son ensemble, s’est vu augmenté de 182% (passant d’environ 150.000 en 1971 à 423.400 en 2003).
Qu’il en est de même pour le pourcentage d’infirmiers libéraux : la part des infirmiers libéraux, par rapport à l’ensemble des infirmiers diplômés, qui était de 12,8% en 1993, se « tasse » légèrement pour atteindre environ 14% en 2003.

Quels que soient les chiffres obtenus, il est remarquable que, fidèle aux stéréotypes qui lui sont conférés, le métier d’infirmier est une profession à tendance féminine. Effectivement, en 2003, seulement 12,8% des infirmiers diplômés et 13,5% des infirmiers libéraux sont des hommes.

d) L’exercice libéral : un choix ... une nécessité

Les motivations

Au vu des chiffres obtenus, il est incontestable que la profession d’infirmier libéral connaît un essor certain. Mais comment expliquer qu’un si grand nombre d’infirmiers soit intéressé par ce mode d’exercice si particulier ? Quelles sont leurs motivations pour faire ce choix ? Quels facteurs entrent en jeu dans leur décision d’abandonner le statut de salarié pour le statut de libéral ?

Quand salarié rime avec insatisfait
La condition salariale dans les services de soins n’est pas toujours idéale : type de poste proposé ne correspondant pas toujours aux attentes (les contrats à durée déterminée sont très répandus dans le paramédical), manque de personnel médical (et donc charge importante de travail), contrainte de l’organisation du travail ... Nombreux sont les éléments d’insatisfaction du statut d’infirmier salarié.
C’est donc souvent dans un contexte de déceptions, d’occasions manquées, d’inachèvement et d’insatisfaction vis-à-vis des institutions hospitalières que la majorité des infirmiers libéraux décident de franchir le pas du libéral.

La prise de poste par défaut
Il arrive parfois que certains infirmiers intègrent un cabinet libéral « faute de mieux », ayant manqué leur premier choix d’orientation, ressentant des difficultés dans l’exercice de la profession en tant que salarié, ou tout simplement ne parvenant pas à obtenir un emploi dans une structure hospitalière (en effet, dans certaines cas, les possibilités d’obtenir un emploi, au niveau local, peuvent être restreintes).

L’influence de la parentèle
Il me semble essentiel d’aborder le sujet de la socialisation primaire, qui joue probablement un rôle important dans le choix des infirmiers libéraux..
Effectivement, en observant l’entourage des infirmiers libéraux, il n’est pas rare de voir qu’il est constitué de personnes issues d’un secteur qualifié d’indépendant (artisan, commerçant, employé libéral ...). Ceci s’explique par le fait que, bien souvent, les parents ayant travaillés (ou exerçant) dans un secteur propice à l’autonomie ont tendance à inculquer à leurs enfants, à leurs proches, des valeurs qui leur sont propres.

Le goût pour l’indépendance
L’un des principaux avantages de l’exercice libéral préside en l’absence de rapport hiérarchique. Ce mode d’activité permet une certaine indépendance, une certaine autonomie, que nombre de professionnels envie ; cette autogestion garantit la liberté de jugement de l’infirmier, sans influence extérieure.
L’indépendance permet également à l’infirmier d’engager sa responsabilité personnelle, garantissant ainsi la qualité de ses prestations et des procédures de soin qu’il met en œuvre.

La conciliation entre travail et vie de famille
Le libéral permet certaines libertés impossibles au sein du milieu hospitalier : le temps est géré différemment, individuellement. Libre à chacun de gérer et d’organiser son temps « à sa guise ». Non sans une certaine naïveté, l’emploi du temps est donc souvent considéré comme plus conciliable avec une vie de famille.
Il n’est d’ailleurs pas rare de voir des infirmiers passer le cap du libéral suite à une naissance, un congé maternité ou pour suivre le conjoint (notamment en cas de mutation).

Gagner en revenus
Une rémunération plus attrayante semble être un argument de plus, au moment où, pour les raisons entrevues précédemment, l’infirmier est tenté de quitter l’hôpital ou la clinique où il travaille.

Les contraintes

Comme je viens de l’expliquer, les raisons du passage du statut de salarié au statut d’indépendant sont très diverses, et il n’existe pas de principe explicatif universel.
Mais dans tous les cas, il semble évident, aujourd’hui encore, que les idées reçues, les stéréotypes et l’idéalisation, à propos de tous ceux qui exercent (et de tous ceux qui se dirigent vers l’exercice libéral) ne rejoignent pas toujours la réalité à laquelle ils doivent faire face.

Une gestion du temps controversée
La confrontation avec la réalité du terrain a bien vite conduit les infirmiers libéraux à modérer leur propos. Effectivement, fréquents sont les infirmiers se moquant de la naïveté du débutant qui les a poussé à glorifier, peut être à tort, la gestion du temps en libéral.
Assurément, il n’est pas toujours évident de concilier les horaires à rallonge, entrecoupés, rendant difficile la possibilité de prendre des jours de congé ou des vacances, avec une vie de famille.
En plus de cette contrainte non négligeable, les infirmiers libéraux peuvent également devoir assurer des gardes de nuit, afin de subvenir aux demandes nocturnes (certes exceptionnelles) des patients qu’ils suivent à domicile.

La contrainte du travail administratif
L’infirmier libéral, régit par les mêmes règles législatives que n’importe quel autre infirmier, se voit imposer, en plus des actes classiques de soins, un certain nombre de tâches administratives telles la rédaction de feuille de soins, la tenue de la comptabilité ou encore la gestion d’un standard téléphonique. Cet aspect de l’exercice libéral est le plus souvent vécu comme une contrainte, qui prend beaucoup de temps, d’énergie et qui peut parfois aboutir à renoncer à être rémunéré.

Les relations professionnelles
Quelle que soit la configuration du cabinet, une difficulté majeure revient fréquemment dans le propos des infirmiers libéraux : le manque de travail en équipe. En effet, l’un des principaux avantages regrettables que présente l’exercice hospitalier est le travail d’équipe. Il permet une certaine forme de solidarité et de soutien qui n’existe pas dans le libéral (et tout particulièrement dans les cabinets ne comptant qu’un seul infirmier) : partage des soins en cas de surcharge de travail, soutien moral dans les moments difficiles, aide physique lors de soins plus lourds ...

Pourquoi le libéral est-il si prisé ?

Au vu de ces éléments, il est, semble-t-il, important de se poser la question de la réelle origine d’une telle inflation du mode libéral : pourquoi, en dépit des contraintes, le libéral se développe-t-il ainsi ?
L’hypothèse la plus probable et la plus raisonnable pour expliquer ce phénomène, est que l’exercice libéral est devenu une nécessité.
L’offre suscite la demande
De nous jours, les personnes nécessitant des soins, si elles en ont l’opportunité, demandent à rester le plus longtemps possible chez elles. Elles désirent, dans la mesure de l’acceptable, réaliser leur soins dans un environnement qui leur est familier, dans un environnement moins contraignant, moins angoissant qu’une hospitalisation classique.

Le développement des moyens techniques
Les progrès technologiques et les avancées récentes dans les domaines que sont les aides techniques, les installations et les prestations facilitent aujourd’hui certaines formes de soins à domicile. En effet, sans les moyens actuels, les soins infirmiers à domicile ne seraient pas possibles.

Un facteur de poids : le coût
Les coûts engendrés par la réalisation de soins à domicile, par un infirmier libéral, sont bien moindres que ceux d’une hospitalisation classique. Les dépenses de santé sont donc réduites tout en améliorant la qualité des soins.

La politique de l’emploi
La santé à domicile comporte des enjeux importants pour l’économie française. C’est un vaste gisement d’emplois de service à la personne ; son expansion nécessite de nouveaux personnels, de nouveaux métiers et donc de nouvelles formations qualifiantes.

e) Les conditions d’installation et de travail

Selon le décret relatif aux soins à domicile, l’infirmier libéral se doit de respecter certaines conditions pour exercer sur le territoire français :
Il doit justifier d’une expérience professionnelle de 24 mois (soit 3.200h) dans les 6 ans précédant la demande d’installation sous convention. Cette expérience est issue d’une équipe de soins généraux au sein d’un service organisé dans un établissement de soins ou dans un groupement de coopération sanitaire.
En cas de non-respect de cette condition, l’infirmier se verra dans l’obligation de suivre, dans les 12 mois suivant son installation, l’intégrité d’une action de formation continue conventionnelle.
Il doit être inscrit à la C.P.A.M. du lieu d’exercice et justifié de son expérience, dans le but d’obtenir ses propres feuilles de soins pré-identifiées, et de bénéficier des avantages sociaux des auxiliaires médicaux conventionnées.
Il doit déclarer le début de son activité à la CARPIMKO (la caisse de retraite des infirmiers).
Il a à sa charge l’enregistrement de son diplôme d’Etat à la D.D.A.S.S., dans le département dans lequel il veut exercer.
Il est de sa responsabilité d’être inscrit à l’Ordre des infirmiers.
Il doit être affilier à l’URSSAF et déclarer le début de son activité dans le mois qui suit son installation.
Il doit disposer d’un local professionnel adapté : ce local comprend obligatoirement une salle de soins, une salle d’attente, l’accès à un sanitaire et un emplacement réservé au nettoyage du matériel.
Il est recommandé de souscrire une assurance de responsabilité civile professionnelle (possible chez n’importe quel courtier ou bureau d’assurance).
Il peut parfois être utile de souscrire un contrat de prévoyance ; en effet, en cas d’arrêt de travail, l’infirmier ne touche aucune indemnisation dans les 90 premiers jours !
Les infirmiers libéraux ont souvent recours aux services d’un expert comptable, qui vérifie et simplifie la comptabilité et les démarches administratives.
Il est recommandé d’ouvrir un compte bancaire professionnel.

Une fois toutes ces règles respectées, l’infirmier libéral peut exercer, et ce, sous différents statuts et différents modes d’exercice :
La prestation de service : l’infirmier peut exercer pour des structures de soins à domicile : SSIAD, HAD, ou pour toute autre structure ayant ponctuellement besoin de compétences infirmières : colonie de vacances, entreprises, laboratoires pharmaceutiques. Dans ce cas, l’infirmier signe une convention avec la structure (précisant les prestations fournies, les tarifs appliqués, la durée de contrat ...), permettant ainsi à l’infirmier d’être payé par la structure et non plus par le patient.
Le remplacement : un infirmier remplaçant se substitue temporairement à un infirmier libéral disposant de son propre cabinet et d’une clientèle personnelle. Le remplaçant signe un contrat de remplacement avec le titulaire, précisant plusieurs points :
Le remplaçant utilise les feuilles de soin du titulaire ; il raye le nom du titulaire et y appose son nom à côté. (Il est important de préciser ce point, puisque le remplaçant doit reverser une part de son chiffre d’affaire à la CPAM s’il dépasse son quota de patients).
Le titulaire doit rétrocéder une part de ses honoraires au remplaçant, en fonction de la durée du remplacement et des actes réalisés.
Une clause de non-concurrence est ajoutée sur tout contrat.
La collaboration : certains infirmiers préfèrent intervenir en tant que collaborateurs ; ils se voient mettre à leur disposition des locaux et le matériel nécessaire par d’autres infirmier libéraux qui eux possèdent, seuls ou à plusieurs, un cabinet infirmier. Les collaborateurs versent alors une part de leur chiffre d’affaire au propriétaire du cabinet, correspondant en général à un pourcentage des honoraires qu’ils ont directement encaissés et en fonction des services et de l’assistance technique qui leur sont fournis. Là aussi un contrat précise les droits et devoirs de chacun. Comme les titulaires, les collaborateurs apposent leur plaque devant le cabinet auquel ils sont attachés et disposent bien de leurs propres feuilles de soins.
Le domicile ou le cabinet libéral : qu’il choisisse d’exercer à son cabinet ou au domicile des patients, l’infirmier libéral peut choisir d’être conventionné ou non. S’il est conventionné, il accepte les termes de la convention nationale et s’engage à appliquer des tarifs conventionnels. S’il choisit de ne pas être conventionné (ce qui est plus rare), l’infirmier libéral doit alors fixer librement ses propres honoraires.
Quelle que soit la possibilité adoptée, comme tout travailleur indépendant, l’infirmier libéral se doit d’afficher ses tarifs sur son lieu d’exercice.

Le cabinet en association : il en existe deux grands types : la société civile de moyens (SCM) et la société civile professionnelle (SCP) :
L a SCM consiste à mettre en commun les dépenses, offrant ainsi la possibilité de créer un cabinet pluridisciplinaire ; plusieurs professionnels (médecins, kinésithérapeutes, aide-soignants, pédicures ...) peuvent alors exercer au sein d’un même local, en utilisant le même matériel, voire en embauchant le même personnel (secrétaire, standardiste, comptable, femme d’entretien). Mais en aucun cas les bénéfices ne sont redistribués : chaque membre de l’équipe perçoit ses honoraires individuellement.
L a SCP n’est composé que par des membres d’une même profession (dans notre cas, des infirmiers). La société est au nom d’un seul des infirmiers, propriétaire du cabinet et de la clientèle. C’est elle qui encaisse les honoraires, qui règle les dépenses et qui répartit les bénéfices entre les associés.
Dans les deux cas, un contrat d’exercice en commun (CEM) fixe les droits et les obligations de chaque membre du cabinet.

f) Aspect juridique

Dans l’exercice libéral, les soins dispensés par l’infirmier sont très variés et correspondent tous au rôle propre (nursing) ou au rôle médical délégué (injections, pansements, perfusions ...). Mais quoiqu’il en soit, l’infirmier libéral est soumit aux mêmes règles qu’un infirmier dit classique, salarié d’une institution hospitalière.
Cependant, le décret infirmier diffère sur quelques points qu’il est important de préciser.

Le décret 2004-802 du 29.07.2004, régissant les règles professionnelles infirmières

Article R. 4312-33 à R. 4312-39 : les règles générales
L’infirmier libéral doit disposer, sur son lieu d’exercice professionnel, d’une adaptation et de matériel suffisants et adaptés à la bonne exécution des soins et à la sécurité des patients.
Ce local professionnel, singulier et unique, ne doit pas être un local commercial mettant en vente des médicaments ou des produits ayant un rapport avec l’activité infirmière.
En cas d’association de plusieurs infirmiers libéraux, un contrat écrit, concernant les droits et devoirs de chacun, doit obligatoirement être rédigé.
Tous procédés directs ou indirects de réclame ou de publicité sont interdits : l’infirmier doit ne faire apparaître sur sa plaque que ses noms, prénoms, titres, diplômes, adresses et téléphones professionnels, horaires d’activités.
Il est interdit à un infirmier qui remplit un mandat électif ou une fonction administrative d’en user pour accroître sa clientèle.

Article R. 4312-40 et R. 4312-41 : les droits envers les patients
Il est obligatoire, pour un infirmier libéral, d’afficher le tarif des actes infirmiers sur son lieu d’exercice, et d’en informer le patient. L’infirmier est cependant libre de dispenser des soins gratuitement.
Si l’infirmier décide, pour quelque raison que se soit, de ne pas effectuer des soins, il doit en expliquer les raisons au patient et lui remettre la liste départementale des infirmiers disponibles.

Article R. 4312-42 : les devoirs envers les confrères
Toute concurrence déloyale et tout détournement de clientèle sont interdits.

Article R. 4312-43 à R. 4312-48 : les conditions de remplacement
Le remplacement d’un infirmier est possible uniquement pour une durée correspondant à l’indisponibilité de l’infirmier remplacé, par un infirmier libéral ou par un infirmier hospitalier. Dans tous les cas, le remplaçant ne peut suppléer plus de deux infirmiers à la fois.
Dans l’exercice de sa profession, l’infirmier ne peut pas employer comme salarié un autre infirmier (ou un étudiant infirmier).

L’arrêté du 13.04.2007, fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire

Les infirmiers sont autorisés, dans le cadre d'une prescription médicale et dans l'exercice de leur compétence, à prescrire aux patient les dispositifs médicaux suivants :
Les articles pour pansement (compresses, jersey, bandes, coton, sparadraps ...).
Les cerceaux de lit.
Les dispositifs médicaux pour le traitement de l'incontinence et pour l'appareil urogénital (étui pénien, bassin, urinal, dispositifs médicaux de stomie, sondes vésicales ...).
Les dispositifs médicaux pour perfusion (perfuseur, aiguille épicrânienne, cathéter périphérique, robinet à trois voies, bouchons, aiguille de Huber, mât à sérum ...).
Les matelas ou surmatelas d'aide à la prévention des escarres.
Les pansements hydrocolloïde, hydrocellulaire, hydrofibre, hydrogel ou siliconés.
Les pansements d'alginate, à base de charbon actif, vaselinés ou à base d'acide hyaluronique.
Les sondes naso-gastriques ou naso-entérales pour nutrition entérale.
Dans le cadre d'un renouvellement à l'identique, les bas de contention.
Dans le cadre d'un renouvellement à l'identique, les accessoires pour lecteur de glycémie et autopiqueurs.

La réalité, synonyme de difficultés ?

Avant de rentrer dans le vif du sujet, à savoir comment s’adaptent les infirmiers libéraux face aux réalités auxquelles ils sont confrontés, il me semble important de définir ce que j’entends par le terme « réalité ».

Le CNRT définit la réalité comme étant « l’aspect physique, la manifestation concrète et matérielle des choses, ce à quoi réfère une désignation, une représentation ».
La notion de « réalité » rassemble l’ensemble des faits existants indépendamment de tout sujet, ce qui n’est pas le produit de la pensée. La réalité caractérise ce qui est établi, fondé et non fictif.
Le plus souvent, elle ne correspond pas à l’idée que l’on s’en fait, à nos pensées, à notre imagination.

Les chapitres précédents ont permis de développer, entre autre, les règles législatives auxquelles les infirmiers doivent se soumettre, les décrets qu’ils doivent respecter.
Dans le milieu hospitalier, les infirmiers présentent un certain avantage pour subvenir aux demandes et aux attentes de ces textes de loi, tant d’un point de vue matériel, architectural, qu’humain (quoique, de nos jours, la pénurie de personnel médical se fait de plus en plus ressentir …).
Il en est autrement dans le milieu extra-hospitalier, et plus particulièrement en milieu libéral.
En effet, dans l’exercice libéral, au domicile des patients, nombreux sont les cas où la réalité heurte l’infirmier à une situation imprévue, qu’il n’avait pas entrevue ni même imaginée (absence de point d’eau à proximité du lieu des soins, locaux vétustes et non hygiéniques, matériel indisponible, manque de connaissances du patient au sujet des règles d’hygiène de base ...). C’est une situation face à laquelle il se retrouve démuni, obligé de se comporter autrement, obligé de modifier sa façon de faire, de changer de conduite et de s’ajuster aux circonstances … obligé de s’adapter. Cette adaptation lui permet de se mettre en accord avec la réalité, de manière à obtenir un ensemble fonctionnel et respectueux des règles. La gêne, la peine, l’effort fourni lors de cette adaptation peuvent être qualifiés de difficulté, poussant l’infirmier à acquérir une certaine habileté pour pouvoir passer outre les obstacles qui se présentent à lui.

2.2. Les concepts
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Le contexte ci-dessus a permis de situer le problème.
Les concepts vont maintenant permettre d’aborder différents points de vue, par rapport à une notion essentielle au rôle propre infirmier, qu’il soit hospitalier ou libéral : le concept de « prendre soin ».

Selon l’encyclopédie Larousse, le terme « prendre soin », du latin procurare : prendre soin pour, signifie : « faire avoir par ses soins, quelque chose à quelqu’un ».

Pour Walter HESBEEN, « prendre soin » désigne « porter une attention particulière à une personne qui vit une situation qui lui est particulière et ce, dans la perspective de lui venir en aide, de contribuer à son bien-être, à sa santé ». Il explicite cette définition grâce à trois grandes notions :
La notion de « perspective soignante » : Walter explique que tout soignant a pour devoir principal, de prendre soin des personnes, quelque soit la spécificité de sa profession. Il précise que l’action de prendre soin fait appel à l’intention. En effet, un soignant ne peut prendre correctement soin d’un patient si, à l’origine, il n’en a pas envie : « encore faut-il que l’action quotidienne soit marquée par l’intention de prendre soin des personnes et pas seulement de leur faire des soins ». Il souligne l’aspect paradoxal des établissements de santé actuels : les techniques médicales s’avèrent de plus en plus performantes, alors que de grands progrès restent encore à faire par rapport à la prise en charge singulière de chacun. « Les professionnels [...] témoignent de performance pour « faire des soins ». [...] En revanche, un chemin reste à parcourir afin de transformer la performance techno-scientifique en une compétence soignante. [...] La perspective soignante procède ainsi d’une tonalité générale humainement plus engagée ».
La démarche soignante : « le mot « démarche » désigne cette capacité de se mouvoir, de se porter vers autrui en vue de marcher avec lui ». Selon Walter, la démarche soignante repose sur deux principes généraux :
La rencontre : tout soignant, quelqu’il soit, se doit d’aller à la rencontre du patient (ou d’accueillir celui qui vient à sa rencontre) dans un but bien précis : établir des liens de confiance. Ces liens permettent au soigné de percevoir le soignant comme quelqu’un d’utile, qui va lui venir en aide ; ils permettent également au soignant, sans abandonner l’aspect physique de la pathologie, de détecter et de montrer son intérêt pour la situation particulière du patient, ce qui est perçu comme le plus important celui-ci.
L’accompagnement : il s’agit, pour le patient et le soignant, de cheminer ensemble ; en effet, le soignant doit accompagner le patient sur son « chemin », et non pas l’inverse, c’est-à-dire l‘entraîner sur son propre chemin de professionnel. En un mot, il faut respecter le désir du patient, sans pour autant l’abandonner sur des voies sans issues.
La capacité d’inférence : « elle permet au soignant , dans une situation donnée, d’établir des liens entre différents paramètres, entre de nombreux aspects ainsi que de combiner ses multiples ressources, de leur donner du relief et de la pertinence pour prendre soin d’une personne dans la situation de vie qui est la sienne ». Ce que Walter HESBEEN décrit, ce que le soignant doit savoir user de tous les éléments mis à sa disposition pour mener à bien une prise en charge personnalisée du patient ; le soignant fait appel à des données scientifiques, à des théories diverses, à des modèles et aux enseignements tirés de ses propres expériences personnelles antérieures, tant d’un point de vue professionnelles que privées. Mais tout cela ne suffit pas, le « prendre soin » fait appel à la notion d’intuition : « aucune théorie, aucun modèle ne peut contenir la singularité, la richesse de l’être ».

En parallèle à Walter HESBEEN, plusieurs réflexions ont été menées autour du concept de « prendre soin ». En effet, dans son ouvrage sur les soins infirmiers, Hildegarde PEPLAU développe elle aussi la nécessité de faire appel à une approche individuelle du patient lors des soins infirmiers. Elle affirme que « l’état de développement de la personnalité de l’individu est significatif et traduit son état de santé ».

Il en est de même pour Virginia HENDERSON, dont la théorie repose sur les sciences humaines : elle met en évidence le fait que chaque individu est unique, et qu’il n’est pas possible de soigner une partie sans tenir compte de l’ensemble, de la globalité de l’être.
Elle estime qu’il fait partie du savoir-faire infirmier, d’amener le patient vers une amélioration de son état de santé.

C’est au travers de multiples théories en soins infirmiers que l’infirmier intervient auprès des patients. Mais le « prendre soin » n’étant ni une théorie ni une science, c’est à chacun d’aborder sa propre conception du « prendre soin », sans délaisser l’affection du corps au profit du relationnel. C’est en ce point que réside le professionnalisme du soignant, de l’infirmier : savoir adapter la situation et les soins à la personne, en faisant appel à sa propre expérience et au questionnement, dans un but unique, respecter la dignité humaine du patient.
3. La procédure d’investigation
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Après avoir posé les bases du thème et cerné plus précisément le sujet, il me paraît essentiel de justifier et d’expliquer la méthodologie que j’ai adopté pour mener à bien mes enquêtes.
Dans une première partie, j’aborderai l’aspect démonstratif de mon outil d’enquête. Puis je terminerai par une approche plus descriptive du déroulement des investigations réalisées sur le terrain.

3.1. L’outil d’enquête
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
La première étape de mon investigation a été le choix d’un outil d’enquête. Il m’en fallait un adapté à ma problématique, et aux types de réponses que je souhaitais obtenir. J’ai donc décidé de réaliser des entretiens semi-directifs.
Le choix de ce type d’entretien m’a paru évident pour 4 raisons :
Le but est de savoir ce que pensent les infirmiers, pas d’entendre ce que je veux entendre.
Les questions instaurent un certain cadre, pour éviter que les infirmiers ne divaguent sur d’autres sujets (pouvant cependant être très intéressants).
Les questions laissent libre cours à l’expression des infirmiers, reflétant ainsi leurs manières de penser, leurs manières d’être et leurs manières de se comporter.
L’aspect vivant, le rapport humain et le contact sont essentiels au bon déroulement des interviews.

« Le savant n’est pas l’homme qui fournit de vraies questions, c’est celui qui pose les vraies questions ». Cette citation de Claude LEVI-STRAUSS résume assez bien la raison pour laquelle j’ai choisi l’entretien semi-directif comme outil d’enquête : le fait de poser les bonnes questions montre aux infirmiers l’intérêt que je leur porte et me permets d’analyser les réponses pour obtenir une solution à ma problématique.

Pour construire mon guide d’entretien, je me suis inspirée du plan de mon T.F.E. J’ai repris les idées de mon introduction et de mon cadre théorique, dans l’ordre où je les ai abordées, pour être sûre d’évoquer tous les points de vue de ma problématique, sans en oublier.

3.2. La structure et la population cible
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Après avoir réalisé mon guide d’entretien, il m’a fallut cibler une certaine catégorie d’infirmiers, en fonction de ma problématique.

J’ai tout d’abord réfléchi au type de cabinet que j’allais investiguer ; en effet, la population et les pathologies rencontrées ne sont pas les mêmes en milieu urbain ou en milieu rural. Mon choix s’est très rapidement porté sur un cabinet en milieu urbain, c’est-à-dire situé dans une ville de plus de 10.000 habitants. Ce choix m’a paru évident, puisque mon questionnement vis-à-vis du libéral a débuté lors de mon stage d’été de 2ème année, au sein d’un cabinet issu d’une grande ville.
Mais les difficultés à obtenir des rendez-vous dans les cabinets citadins m’ont poussée à effectuer mes entretiens en cabinet urbain ET rural.
Il aurait été très certainement intéressant de pouvoir comparer plus en profondeur les réponses d’infirmiers issus des 2 milieux ; malheureusement, le temps mis à ma disposition ne me le permettait pas.

Je me suis ensuite interrogée sur le statut des cabinets infirmiers que j’allais investiguer (infirmiers travaillants seuls, collaborateurs ...). J’ai très vite écarté ce point de vue, décidant de ne pas faire de choix, et d’accepter les entretiens quel que soit le statut du cabinet.

Est venu ensuite le problème du nombre d’infirmiers à investiguer. En effet, le temps qui m’était imparti n’aurait pas pu me permettre de m’entretenir avec plus de 3 ou 4 infirmiers. Incontestablement, les délais importants pour avoir un rendez-vous, le temps des entretiens et le temps nécessaire à l’analyse de ceux-ci n’étaient pas négligeables et ne devaient pas entraver la suite de la réalisation de mon T.F.E. J’ai donc décidé de n’investiguer que 3 infirmiers, pour me consacrer plus profondément à l’analyse.

Le dernier élément que j’ai dû prendre en compte a été le sexe des interviewés. En effet, comment être plus représentatif, plus proche de la réalité que d’interroger au moins un infirmier et une infirmière ? Il me paraissait essentiel d’avoir une opinion et un point de vue représentatif des 2 sexes.

J’ai donc réalisé mes entretiens semi-directifs, dans 3 cabinets différents, un citadin et 2 ruraux, sur 3 infirmiers, un homme et 2 femmes.
3.3. Le test de l’outil
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Avant de me lancer directement dans les entretiens, j’ai dû passer par une étape indispensable : le test de mon outil d’enquête. En effet, la meilleure façon de s’assurer que l’outil que j’avais créé était adapté et fiable, c’était de l’expérimenter sur le terrain.

Pour cela, je me suis adressé à un cabinet libéral proche de mon domicile, composé de 2 infirmières travaillant en collaboration. Contrairement à mes attentes, j’ai était fortement et agréablement surprise d’obtenir un rendez-vous très rapidement, en moins d’une semaine.
J’ai interviewé les 2 infirmières en même temps, au sein de leur cabinet. L’entretien, initialement prévu pour durer au grand maximum 45 minutes, s’est prolongé pendant plus de 1h30.
Aucun élément extérieur n’est venu perturber l’entretien, ce qui m’a permis de rester concentrée sur la conversation.

Ce test m’a permis de réajuster plusieurs éléments, qui auraient pu être néfastes pour mes entretiens à venir :
Je dois surveiller le déroulement de l’entretien, afin de subvenir à la limite de temps que je me suis imposée, à savoir 20 à 40 minutes par interview.
Il faut que je cadre d’avantage l’infirmier, afin qu’il réponde à la question posée, qu’il ne divague pas vers d’autres sujets et qu’il n’anticipe pas les questions à venir.
L’environnement où se déroule le questionnement doit être calme et propice à l’enregistrement.

Cependant, 2 points positifs sont à retirer de ce test :
J’ai conservé l’outil d’enquête tel quel : presque toutes les questions se sont avérées utiles à la résolution de la problématique (je n’en n’ai supprimé qu’une) et la chronologie, l’ordre dans lequel étaient posées les questions, s’est révélé être logique et pertinente.
L’outil d’enquête choisi est propice à l’enrichissement mutuel et à l’ouverture sur d’autres sujets de réflexion. Il me permet, à tout moment, d’avoir la possibilité de demander des explications supplémentaires sur un thème, ou de pouvoir élargir le champ de réponse sur un sujet.
3.4. Le déroulement des enquêtes
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Comme je l’ai annoncé précédemment, j’ai réalisé mes entretiens dans 3 cabinets différents : 2 urbains et un rural. Le temps moyen d’attente pour obtenir un rendez-vous n’a pas différé d’un type de cabinet à l’autre : j’ai obtenu mes rendez-vous pour des entretiens dans un laps de temps variant d’une semaine à 15 jours.

La limite de temps que je m’étais fixé a été respectée pour mes 3 entretiens : les interviews ont durées entre 33 et 42 minutes.

D’un point de vue méthodologique, tous les infirmiers interrogés ont accepté mon choix d’enregistrer les enquêtes, et aucune critique de l’outil d’enquête choisi n’a été faite.
Par ailleurs, au début de chaque entretien, les infirmiers ont été informés des conditions de garantie d'anonymat.

De plus, j’ai pu leur expliquer pourquoi j’avais choisi de m’intéresser à ce sujet et ce que j’attendais de cette rencontre.

Pour finir, tous mes entretiens ont été réalisés aux cabinets des infirmiers, à leurs demandes. Aucun élément extérieur n’est, par ailleurs, venu perturbé le déroulement des enquêtes.

Cependant, la réalisation des mes enquêtes a su montrer ses propres limites :
Il s’est avéré ne pas être évident de respecter la chronologie de mon guide d’entretien : les infirmiers anticipaient les questions et répondaient à mes questions avant même qu’elles ne soient posées.
L’enregistrement au dictaphone de mes conversations n’a pas toujours été de qualité optimale. Certains mots et certains passages étaient difficilement audibles, ou n’étaient pas retranscriptibles à l’écrit.
La retranscription écrite de mes entretiens s’est avérée assez longue, compte-tenu de la densité des interviews.

Mais malgré ces quelques points négatifs, les entretiens réalisés m’ont permis d’apprendre beaucoup, tant d’un point de vue théorique et cognitif, que d’un point de vue relationnel et humain.
4. L’analyse des résultats
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
La partie qui suit est consacrée à l’analyse des réponses obtenues lors de mes différents entretiens. Cette analyse se déroule en 2 sous-parties : l’analyse descriptive, où je présenterai les éléments de réponses des interviewés, et l’analyse interprétative, qui me permettra de comparer et de mettre en corrélation les différentes opinions des infirmiers.

4.1. L’analyse descriptive
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Après avoir retranscrit l’intégralité de mes entretiens à l’écrit, j’ai réalisé un tableau synthétique, détaillant les éléments de réponses de chaque infirmier. J’ai fait le choix d’annexer ce tableau à la fin de mon T.F.E, et de ne pas l’inclure à mon analyse descriptive ; en effet, il me semblait moins « lourd » de rédiger la description.

A noter que, comme annoncé aux interviewés, les noms ont été changés, pour préserver leur anonymat.

L’entretien n°1

Agnès est infirmière libérale dans un cabinet situé à 25 km de chez elle. Elle n’est pas mariée, mais elle vit avec quelqu’un, qui a un petit garçon.
Agnès est diplômée depuis 23 ans. Pendant 8 ans, elle a travaillé dans plusieurs secteurs hospitaliers tels que la chirurgie orthopédique, la cardiologie interventionnelle, la médecine ou encore les services de chimiothérapie ; mais depuis une quinzaine d’années, elle a choisit le libéral comme mode d’exercice. Elle a ouvert son cabinet dans un petit village de 3.600 habitants, et s’est associée à une collègue, une infirmière, avec qui elle « s’entend vraiment très bien ». Ensemble, elles ont cherché, à plusieurs reprises, à s’associer avec un nouvel infirmier : sans succès. En effet, le nouvel arrivant « doit avoir la même optique de soin ».
Avec sa collègue, Agnès a instauré un planning de base : l’une travaille le lundi, le mardi, et du vendredi au dimanche, l’autre travaille le mercredi et le jeudi. Puis chaque semaine, elles échangent. Certains matins, il arrive qu’elles travaillent à 2, lorsqu’il y a trop de travail, lorsqu’elles sont submergées, ou pour des patients le nécessitant (poids de la personne, lourdeur du soin, temps à passer). A contrario, il leur arrive de refuser des soins, lorsque la charge de travail est trop importante.
Le cabinet d’Agnès dessert toute la commune, mais aussi celles qui sont limitrophes : « il y a le bouche à oreille : y’en a qui veulent bosser avec nous ». Les soins réalisés sont assez variés : ce sont essentiellement des soins de nursing, mais elles réalisent également des injections, des petits pansements, des soins de petite chirurgie ... Le cabinet s’occupe également, de plus en plus, de personnes atteintes de cancer : « aujourd’hui, nous avons une clientèle à 99,9999999% atteint de cancer ». Les 2 infirmières réalisent donc également des soins annexes aux chimiothérapies : suivi biologique, produits d’hydratation, soins de bouche ... « Entre du pur technique, et l’aide à la toilette, y’a de tout ».
Lorsque je lui demande ses motivations pour ce mode d’exercice, Agnès dit n’avoir « jamais été attiré par le libéral ». Elle ne s’est tourné vers cette voie, que pour une unique raison : « je crois que j’ai saturé du service, de tout ce qui gravite dans un service, d’un point de vue physique (les contraintes horaires, « faites pas ci », « faites pas ça », le stress, aller à droite, aller à gauche) et puis des relations (avec certaines personnes du travail qui devenaient pesantes, des petites histoires internes) ». Elle dit avoir eu le « besoin de voir autre chose ».
Après avoir commencé à exercer en libéral, Agnès a vu « qu’on pouvait vraiment avoir un contact ». Ca lui a plu, et elle ne regrette pas son choix : « c’est une forme de vie qui me convient complètement ». Et ce, malgré les contraintes rencontrées en libéral.
En effet, Agnès avoue avoir à faire face à un certain nombre de difficultés.
Selon elle, le libéral est un métier difficilement compatible avec une vie de famille : il faut travailler quasiment tous les week-ends, les horaires sont entrecoupés, il arrive qu’il faille revenir sur un repos ...
D’un point de vue relationnel, Agnès admet avoir parfois des difficultés à « remettre les pendules à l’heure », à recadrer, lorsque les patients dépassent les limites du soin. Elle pense qu’il est nécessaire d’instaurer des règles de base, et ce dès le début de la période de soin : il ne faut pas laisser s’entre-ouvrir de faille dans la relation d’équipe, que les patients pourraient saisir. « Votre collègue fait comme ceci, votre collègue fait comme cela ». Il faut savoir « être professionnel ».
Au niveau équipement, Agnès concède parfois manquer de traitements et de matériel, l’obligeant à s’organiser, pour éviter de « courir », de perdre du temps et de se fatiguer inutilement.
Il arrive également qu’elle soit confronter à des difficultés d’espace et d’ergonomie (« manque de place dans la chambre ») où, là encore, il faut s’adapter.
Il y a aussi la contrainte de l’administratif, poussant là aussi à s’organiser. Mais « c’est surmontable ».
Selon Agnès, c’est à l’infirmière de s’adapter au patient et à son environnement, même si, parfois, le patient doit changer ses habitudes pour le bon déroulement des soins. « Après, c’est à chacun de s’adapter à sa façon ».
A la question suivante, Agnès définit la notion de « prendre soin » comme une « entité », où tous les besoins du patient sont liés, indissociables les uns des autres. « C’est la globalité ». « C’est la personne unique, à part entière ». Elle pense qu’il est essentiel de se poser les bonnes questions :« Qu’est-ce que veut la personne ? », « Quelle est sa demande à elle ? », « On est là pour quoi ? ». Elle évoque le fait que les besoins des patients ne sont jamais les mêmes : pour une même pathologie, d’un patient à l’autre ou chez un même patient, la demande n’est pas la même. Il faut « entrer dans la bulle du patient ».
Elle ajoute également que, quel que soit le cabinet, « on a les patients qu’on mérite » : les patients nous renvoient l’image qu’on leur donne de nous. « C’est ce qui émane de toi ».
Par rapport au décret sur les prescriptions autorisées par les infirmiers, Agnès avoue ne pas s’en servir. Premièrement, parce qu’elle ne possède pas d’ordonnance à son nom, et deuxièmement, parce qu’elle n’a pas le temps de prescrire, et plus précisément, parce qu’elle n’en a pas le besoin (les médecins prescrivent à sa demande).
Mais elle admet, malgré tout, que ce nouveau décret est une nouveauté intéressante ; en effet, les patients, qui restent de plus en plus chez eux, « peuvent avoir leurs traitements 24h/24 à domicile, sans être hospitalisés ». Il permet de s’adapter à l’évolution des pathologies et des soins réalisés en libéral.
Pour conclure cet entretien, Agnès m’explique, que le libéral est un mode de vie qui nécessite une bonne entente entre les différents membres de l’équipe pluridisciplinaire : « on a les mêmes objectifs de soin, on est avant tout dans l’humain », ainsi qu’une certaine complémentarité. Elle est d’avis à dire que le libéral nécessite une certaine maturité, que bien souvent les jeunes diplômés non pas, et que, quoiqu’il en soit, l’important c’est ce que désire l’infirmier : « ça dépend de tes objectifs, de comment tu as envie de pratiquer ton métier, ce que tu recherches, comment t’as envie de travailler, comment toi tu as envie de le vivre ».
Et au final, c’est une certaine autonomie dont elle ne pourrait se passer : « comme on dit, notre liberté on la paie cher, mais elle est là ».

L’entretien n°2

Marie, divorcée, 3 enfants et 6 petits-enfants, est infirmière libérale dans un cabinet citadin situé au centre de Lyon. Elle est diplômée depuis plus de 42 ans et travaille depuis 16 ans dans le libéral, avant quoi elle avait été infirmière dans plusieurs domaines : halte garderie, bloc opératoire, service de maintien à domicile pour les personnes âgées, soins de suite et de réadaptation, soins à domicile ... Elle a ouvert son cabinet à son domicile, et s’est associée avec une autre infirmière.
Toutes les 2, elles ont fait le choix de n’avoir qu’un « petit secteur », desservant à peine un arrondissement. « Parce qu’on est nombreux, on a suffisamment de travail ». Et au sein de son cabinet, Marie réalise divers types de soins, « assez bien répartis dans notre tournée » : soins post-opératoires, pansements, injections sous-cutanées, soins auprès de personnes atteintes de la maladie d’Alzeihmer, de Parkinson, ou ayant eu un AVC, surveillance de traitement, soins aux diabétiques ou aux personnes en fin de vie, injection d’insuline, toilettes ... Mais elle ne réalise aucune chimiothérapie à domicile. « Moi je suis pas très technique, je suis une vieille infirmière, j’aime bien le relationnel ».
Lorsque je lui demande ses motivations pour ce mode d’exercice, Marie avoue avoir été entraîné par une amie, qui voulait s’installer avec elle. De plus, après s’être arrêté quelques années, Marie ne se « voyais pas du tout retourner à l’hôpital ». A cela, s’ajoute son amour pour le relationnel et pour les soins à domicile : « je suis mordue pour le maintien à domicile, dans la mesure du possible », « j’aime beaucoup le relationnel, c’est un des moteurs de mon travail ».
Mais comme tout infirmier libéral, Marie est confronté à un certain nombre de difficultés.
La première qui ressort chez elle, est la contrainte de l’administratif. « Je trouve qu’on est de plus en plus oppressé par ça ». Elle a dû, pour cela, s’équiper de matériel informatique, afin d’être mieux organisée et de faciliter la gestion de son cabinet.
Marie parle ensuite des contraintes horaires et de la fatigue : commencer très tôt le matin, monter les étages, être toujours disponible, monter dans sa voiture, redescendre ... « Je suis près de la retraite, je commence à être fatiguée ». Pour pallier à ce désagrément, elle limite ses soins, et allège sa tournée le soir. De plus, elle ne travaille qu’une semaine sur deux, du lundi au lundi.
Il ressort également des difficultés par rapport au respect des règles d’asepsie, au matériel et aux locaux qui ne sont pas forcément propices à la stérilité : « quelque fois on est dans des conditions désastreuses d’hygiène ». Mais selon elle, « ça a moins besoin d’être stérile qu’à l’hôpital. C’est chez eux ».
En revanche, Marie voit un point très positif au libéral : ce mode d’exercice lui permet de voir et de découvrir de nombreux modes de vie. « c’est très riche cette diversité des gens et des habitudes. Moi ça m’enrichi beaucoup ». Elle parle donc de « prise en charge singulière ».
C’est ainsi que Marie dit bien aimer son travail : « j’adore ce que je fais. C’est ce qui compte ». Et constamment, elle se remet à la page, en lisant des articles et en s’abonnant à des revues sur la profession.
Cet amour pour son travail se ressent bien dans sa définition du « prendre soin » : « c’est écouter et être à l’écoute de l’autre ». Pour elle, il faut cibler les demandes des patients et prendre le temps d’entendre leur souffrance, ou leur mieux-être. Pour cela, Marie pense qu’il est indispensable d’avoir un « bon équilibre de santé » : il faut être équilibré physiquement, il faut être très disponible et avoir de la patience pour être à l’écoute. Elle ajoute également qu’il faut « vraiment être bien avec soi-même pour projeter des bonnes choses ».
Marie pense répondre à ses critères. Ce qui n’a pas toujours été le cas : « avant, il y avait des soucis par rapport aux enfants ». Maintenant, elle se dit sereine et équilibrée dans son travail : elle sait se positionner et elle sait dire non quand il le faut. « Je sais me protéger beaucoup plus ». Selon elle, « tout ça grâce à l’expérience ».
Comme pour Agnès, Marie ne se sert pas du décret permettant à l’infirmier de prescrire certain matériel, n’ayant pas les ordonnances nécessaires. Cependant, elle estime qu’il pourrait être utile : « c’est vrai que si j’avais besoin pour des pansements ... ». Mais à 2 ans de la retraite, elle n’a pas « envie de se lancer là-dedans ». Du coup, elle se sent plus libre. « On se débrouille très bien sans , on s’arrange». En plus, selon elle, il est inutile le plus souvent de prescrire : « ça me hérisse, quand il y a des prescriptions qui font du gaspillage ».
A la question suivante, Marie m’avoue voir une très grande évolution dans sa profession. Tout d’abord du point de vue des soins réalisés ; au début de sa carrière, elle réalisait principalement des piqûres. Puis peu à peu, les pansements sont apparus, tout comme les toilettes, et le nombre d’injections s’est vu nettement diminué. Aujourd’hui, Marie remarque qu’il y a de moins en moins de toilettes, « parce qu’il y a plein d’associations qui se montent, des auxiliaires ». A cela s’ajoutent les soins que les centres hospitaliers réalisent : « il n’y a plus de prescription de soins lourds, de pansements, parce que souvent on demande aux patients de revenir faire leurs pansements à la clinique ». De plus, à domicile, les patients réalisent de plus en plus leurs injections eux-même.
Marie ne se dit pas inquiète, puisqu’elle s’approche de la retraite. Mais elle pense réellement que son travail devient vraiment dur : « on aura moins de travail ». Elle ne sait pas comment tout cela va évoluer au fil du temps, toutes ces auxiliaires de vie qui se développent. Mais une chose est sûre : selon elle, « chacun à sa place », l’auxiliaire ne peut remplacer l’infirmière. « Elle verra pas la rougeur, elle verra pas l’escarre qui commence, elle verra pas l’ulcère ... ».
Elle admet penser que l’infirmière « va finir par disparaître un jour ou l’autre », à force de confier les soins, « peut être un peu à n’importe qui ». « Ca nous retombe dessus. Et sur le patient ».

L’entretien n°3

Jérôme a 33 ans. Marié et père de 3 enfants, il est infirmier depuis 9 ans et exerce en milieu libéral depuis seulement 9 mois. Avant ce changement de mode de travail, Jérôme travaillait aux urgences chirurgicales et en réanimation, en tant qu’infirmier, puis en tant que cadre.
En s’associant avec son ami de formation, Jérôme a créé son cabinet infirmier dans un petit village de 4.500 habitants, en s’installant dans un cabinet médical. Son cabinet est donc composé de 4 médecins et de 2 infirmiers. Mais Jérôme avoue être « parti de zéro patient ». C’est pour cela, qu’au début, il a beaucoup rayonné sur les communes alentours. Mais aujourd’hui, sa clientèle s’est restreinte au village, et aux 3 communes limitrophes. « Au point de vue des kilomètres, ça nous fait pas trop peur. Mais plus tu fais de kilomètres, moins tu vois de patients ».
Les soins réalisés sont assez variés : soins de nursing, prises de sang, injections et pansements. Jérôme se dit être « ouvert à tout » : actuellement, il s’occupe de patients pour des chimiothérapies per-os. « On aime autant la technique que ce qui est nursing, relationnel ».
Pour lui, le mélange de soins techniques et de relationnel est très important : « faire que du technique, ça va un temps. Et puis faire que du nursing, c’est pareil. Alors que là, c’est varié ». Il me précise également qu’en milieu rural et en milieu urbain, « les demandes ne sont pas les mêmes ».
Lorsque je lui demande ses motivations pour ce mode d’exercice, Jérôme me fait remarquer que « ça a pas été une décision facile ». Il s’est formé pour devenir cadre, dans le but d’évoluer et de faire « plus du management que de soins ». Et ce qu’il l’a attiré dans le libéral, c’est la proximité, être à côté de chez lui, c’est « le fait d’avoir plus de liberté, moins de contraintes », et puis c’est l’aspect d’une approche du patient qui est « différente de l’hôpital » : il aime avoir plus de temps pour les gens, et pour pouvoir appliquer sa propre conception du soin. « J’avais un service de 20 lits où il passait 350 patients par mois, c’est à la chaîne ».
Par ailleurs, Jérôme possède une conception du « prendre soin » bien précise : il pense que la prise en charge d’un patient doit se faire « au cas par cas ». Selon lui, 2 patients qui auront la même pathologie, n’ayant pas le même environnement, la même maison, ni la même famille, la prise en charge sera différente : « même sur une même personne, d’un jour à l’autre, il n’y aura pas la même prise en charge. Ca change tous les jours ». C’est ainsi qu’il parle d’une « démarche de soins par jour ».
De plus, Jérôme estime que « prendre soin » ne doit pas rimer avec rentabilité. « On essaie de faire au mieux, tout en gagnant notre vie », sans pour autant ne pas pouvoir faire face à ses charges : « on fait pas de l’humanitaire non plus ».
Après avoir commencé à exercer en libéral, Jérôme a du faire face à certaines contraintes : « comme dans tout, il y a des points négatifs aussi ».
Selon lui, les premières difficultés rencontrées sont les modalités d’installation : tous les organismes auprès desquels il faut faire appel, un « tas de papiers » à remplir, le comptable à engager ... Que des choses dont « on n’a pas l’habitude quand on travaille à l’hôpital ». Il m’avoue que « ça fait un peu peur au début », mais qu’il suffit de « franchir le pas ».
Il admet également qu’il est confronté à la contrainte de l’administratif, qui est cependant bien facilitée par l’informatisation. Il ne lui reste que les « papiers justificatifs à envoyer à chaque caisse ».
Au niveau des horaires, Jérôme dit ne pas être gêné par les horaires en eux-mêmes, mais plutôt par la « replanification » quotidienne de sa tournée, « parce que ça bouge énormément ». A cela s’ajoutent les contraints extérieures (telles que les travaux sur la route), qui entravent parfois sa tournée : « tu perds 10-15 minutes sur la route, c’est un peu pénible des fois ». En effet, il a un planning de base : chacun travaille une semaine sur 2, du jeudi au mercredi, « parce que sur l’activité de travail, le jeudi c’est une grosse journée » ; Mais il doit donc constamment s’arranger avec son collègue, s’adapter aux évènements qui se présentent et se débrouiller pour faire face.
D’un point de vue du travail en équipe, Jérôme dit ne pas se sentir seul. « On s’entend bien avec mon collègue », et puis, lorsqu’il travaille en solitaire, il avoue compenser avec les patients : « ça créé des liens ». Il considère donc que la notion « d’absence d’équipe » n’existe pas : « on prend les décisions ensemble ». Avec les médecins, il forme « une petite équipe ». La seule chose qui lui manque un peu, c’est les transmissions et les relèves à la façon des services : « t’arrives, t’as ta relève et ta tournée sur un papier ». Mais il relativise et ajoute qu’il suffit juste de trouver « son mode de fonctionnement ».
Au niveau du respect des règles d’hygiène, il est parfois confronté à des patients vivants dans des conditions défavorables : « y’a encore des gens qui ont pas de salle de bain ». Mais il a l’avantage de « sortir de l’hôpital », et d’avoir des notions d’hygiène « encore à la page ».
Il est également confronté à des difficultés quotidiennes : les difficultés humaines, qui dépendent des patients. Certains patients ne sont pas présents aux rendez-vous, il faut alors revenir plus tard, ce qui engendre des frais supplémentaires (perte de temps, kilomètres en plus). D’autres pensent que les soins sont gratuits, et sont étonnés d’avoir les frais à avancer. Alors Jérôme essaie d’être arrangeant : « vous nous faites un chèque, nous on le télétransmet, vous serez remboursés au bout de 7 jours, et nous on l’encaisse au bout de 10-15 jours, au moins comme ça, ça vous fait pas l’avance des frais ». Il admet que c’est une notion qui n’existe pas à l’hôpital, et que seule « l’expérience fait qu’on peut dire les choses ».
Par rapport au décret sur les prescriptions infirmières, Jérôme avoue ne pas s’en servir, et ne pas en avoir besoin : « nous ce qu’il y a, c’est qu’on a les médecins à côté ». De plus, lorsqu’un soin se termine chez un patient, et qu’il reste du matériel non-utilisé, il le récupère et le stocke au cabinet ; il peut ainsi s’en servir plus tard, si besoin.
A la question suivante, Jérôme affirme voir une évolution dans cette profession. A son avis, « la quantité de travail et les pathologies vont se stabiliser », mais en revanche, le maintien à domicile va se développer : la population est vieillissante, l’hôpital a de grosses difficultés budgétaires, de personnel et de fonctionnement, et le coût des soins à domicile est nettement inférieur à celui d’une hospitalisation classique.
Pour conclure cet entretien, Jérôme affirme aimer le « bon contact avec les gens ». Il apprécie de pouvoir réaliser des soins de qualité, tout en ayant une certaine qualité de vie : « faire des soins ... qui ressemblent à des soins ». « Le libéral, on en fait ce qu’on en veut ».
Au final, « le libéral, c’est que des aléas. Y’a pas une journée qui ressemblera à l’autre », et il estime que le maître-mot de ce mode d’exercice est l’adaptation.

4.2. L’analyse interprétative
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Cette deuxième partie de l’analyse va me permettre de mettre en relation les différents dires des infirmiers interviewés : j’ai fait le choix d’interpréter les réponses obtenues en fonction des thèmes de mon guide d’entretien, pour des questions de facilité et de clarté.

a) La situation familiale

« 90% des infirmiers sont divorcés ». Cette affirmation reflète assez bien la pensée humaine. Mais les entretiens menés ici démontrent le contraire : tous les infirmiers interrogés ont des enfants, et 2 d’entre eux sont mariés ou vivent avec quelqu’un. L’exercice de la profession d’infirmier libéral n’est donc pas forcément incompatible avec une vie de famille.

En effet, il me paraît possible d’allier exercice libéral, mari (ou femme) et enfants. Je crois que les infirmiers célibataires, séparés ou divorcés rencontrés dans le libéral, sont très certainement le fruit d’une autre raison, plus personnelle à chacun, qui ne regarde qu’eux.

b) Le parcours professionnel

L’expérience professionnelle

Le panel d’infirmiers interrogés au cours de mes entretiens s’est révélé assez varié et vaste : Agnès est diplômée depuis 23 ans, Marie depuis 42 ans et Jérôme depuis 9 ans. Ce qui est intéressant de remarquer, c’est que les infirmiers, quels qu’ils soient, n’ont commencé à exercer dans le libéral qu’après un certain nombre d’années, variant de 8 ans pour Agnès, à 26 ans pour Marie. Cette donnée montre que les infirmiers ont ressenti le besoin d’acquérir « une certaine maturité » pour aborder ce mode d’exercice.
C’est ainsi que le décret relatif aux soins à domicile me paraît cohérent et tout à fait justifié. En effet, je pense qu’un infirmier jeune diplômé n’est pas forcément apte à se lancer sur cette voie. Le diplôme est une chose, mais il ne fait pas tout ; il ne fait pas l’expérience. Un jeune diplômé a encore beaucoup de chose à apprendre, tant d’un point de vue technique que relationnel, ou encore par rapport à la prise d’initiatives et de responsabilités. Il me semble donc essentiel qu’un infirmier, avant d’entamer une carrière libérale, puisse se perfectionner et approfondir son savoir-être, et ce, quel qu’en soit le domaine.

D’ailleurs, les libéraux interrogés lors de mes entretiens ont affirmé s’être expérimentés dans différents domaines, très certainement en fonction de leurs personnalités, de leurs objectifs de soins et de leurs attentes personnelles : Agnès a fait beaucoup de médecine et de cardiologie, Marie s’est principalement tournée vers les soins à domicile, en passant par les extrêmes que sont les enfants et les personnes âgées, et Jérôme a plutôt tenté un domaine très technique, la réanimation, se spécialisant très rapidement en tant qu’infirmier cadre.
Je pense que cela reflète assez bien le fait, qu’une fois dans le libéral, un infirmier ayant exercé dans un milieu dit technique ne s’en sortira pas forcément mieux qu’un infirmier ayant travaillé dans un secteur plus relationnel ; incontestablement, le libéral me paraît être une profession où le technique et le relationnel ne peuvent être qu’alliers.

Le cabinet en lui-même

Il ressort des interviews que la majorité des libéraux exercent en tant qu’associés (les 3 infirmiers le sont), avec un nombre d’infirmiers relativement peu élevé : en moyenne 2 à 3 par cabinet.
Selon moi, le choix d’être associés peut s’expliquer par la notion d’équité qui prévaut en cas d’association. Incontestablement, certains infirmiers choisissent le libéral pour échapper à la hiérarchie qui règne en milieu hospitalier et le fait d’être associé respecte tout à fait cette absence de hiérarchie si prisée. C’est ainsi qu’Agnès parle de s’être fatiguée de la hiérarchie hospitalière : « je crois que j’ai saturé du service : « faites pas ci », « faites pas ça » ». D’autre part, je pense qu’être associé laisse la possibilité de prendre les décisions à plusieurs, partageant ainsi les responsabilités : « on prend les décisions ensemble ».
A cela s’ajoute le fait de s’associer avec des médecins, qui facilite grandement les choses. Plus besoin de courir après eux pour obtenir une ordonnance, un avis ou encore pour se faire aider dans la prise de décisions : « on a les médecins à côté. Alors, on passe, on demande à la secrétaire « tu pourrais nous faire le renouvellement de la prescription ». Elle la tape, elle nous la met de côté et le médecin, quand il passe, il signe ».

Par rapport aux infirmiers proprement dit, il me semble évident que plus ils sont nombreux, plus il est délicat d’avoir une bonne entente entre eux : « on est dans un cabinet où l’on s’entend très bien, mais c’est vrai que la personne qui vient, il faut qu’elle ait la même optique de soin ».
En effet, je pense que le libéral nécessite que tous les infirmiers aient la même finalité dans les soins, et par conséquent, qu’un cabinet avec peu d’infirmier est préférable. Mais d’un autre côté, il me paraît avantageux d’être plus nombreux, pour faire face aux périodes où le travail est plus intense. C’est exactement ce qu’avoue Agnès dans son entretien : « on se met à 2 le matin s’il y a trop de travail ».
De plus, de mon point de vue, il s’avère qu’un cabinet mixte est peut être plus efficace qu’un cabinet composé d’infirmiers du même sexe. J’estime qu’en fonction du sexe, la prise en charge, les points de vue et la réalisation des soins diffèrent. Une présence masculine, au sein de ce monde majoritairement féminin, ne peut être que bénéfique au fonctionnement du cabinet, et plus particulièrement aux patients. Mais ce n’est pas ce qui ressort des entretiens : Agnès et Marie font partie d’un cabinet totalement féminin, et Jérôme s’est associé avec un homme. Peut-être se sentent-ils plus à l’aise de travailler avec une personne du même sexe ?

Le dernier point important à aborder est la population desservie par le cabinet. Personnellement, le choix d’un cabinet rural ou citadin est quelque chose de propre à chacun. Les 2 secteurs possèdent leurs avantages et leurs inconvénients, et souvent, la préférence pour l’un ou pour l’autre ne s’explique pas. En effet, les pathologies rencontrées étant à peu près les mêmes quel que soit le secteur (les 3 entretiens montrent bien l’existence d’une association de soins techniques et de nursing), il m’apparaît évident que seuls les objectifs de soins et le type de prise en charge souhaitée, peuvent intervenir dans ce choix.

c) Le choix d’exercer en libéral

La question des motivations est un sujet très large qui a déjà été précédemment abordé.
Mais dans cette partie, je vais plutôt cibler les motivations des infirmiers interviewés.

Leurs motivations sont aussi variées que nombreuses. Elles sont propres à chacun et sont parfois très ancrées dans la personnalité de l’infirmier : certains infirmiers se sont laissés tenter par l’aspect plus relationnel du libéral, (Marie et Jérôme favorisent une meilleure approche relationnelle avec le patient), d’autres par les libertés offertes du point de vue familiale (Jérôme apprécie la proximité du cabinet, lui laissant le luxe de profiter de sa famille), ou encore tout simplement par saturation du milieu hospitalier (Agnès avoue en avoir eu marre des horaires, de la hiérarchie et de ses relations de travail).

La première chose qui me paraît important de préciser, c’est que pour être amené à vouloir changer de voie, à faire autre chose, l’infirmier est tenu d’avoir eu une expérience négative dans le domaine qu’il cherche à écarter. En effet, comment est-il possible de vouloir fuir des contraintes si l’on ne les a jamais vécues ? C’est ainsi que j’estime que personne ne naît avec de telles motivations, mais que seule l’expérience peut les faire éclore.

Cependant, il m’apparaît tout à fait légitime de vouloir se débarrasser du négatif pour ne prendre que du positif, de vouloir tenter autre chose, juste « pour le plaisir », pour voir comment ça se passe ailleurs, pour découvrir et pour vivre de nouvelles expériences. Je pense qu’il est important de se laisser tenter à franchir le pas, à oser le changement, même si ce n’est pas toujours « une décision facile ».

Vouloir la liberté de pouvoir organiser et de pouvoir gérer son quotidien professionnel comme on le souhaite, pouvoir appliquer sa propre conception du soin à la personne ... Toutes ces raisons sont, me paraît-il, tout à fait compréhensibles et acceptables. Pour moi, c’est l’essence même du métier d’infirmier.

d) La notion de « prendre soin »

Qu’est-ce que le « prendre soin » ? Nombreux sont les concepts et les réflexions établis à ce propos : Walter HESBEEN, Hildegarde PEPLAU ou encore Virginia HENDERSON ... autant de grands théoriciens se sont penchés sur ce sujet. Mais qu’en est-il sur le terrain ? Qu’en pensent les infirmiers, et plus particulièrement les libéraux ?
A ce sujet, tous les infirmiers sont unanimes : en arrivant chez un patient, il faut savoir se poser les bonnes questions, afin de pouvoir repérer tous ses besoins et de pouvoir réaliser une prise en charge individuelle.

Jérôme décrit le « prendre soin » par une prise en charge au cas par cas. Il estime que les besoins diffèrent d’un patient à l’autre, et que, même chez un seul patient, ils se modifient au jour le jour. Personnellement, je suis plutôt de son avis : une prise en charge individuelle doit se référer à l’unicité de chaque être. Il est essentiel de prendre en charge le patient dans son contexte, dans son ensemble, en globalité. On ne peut dissocier le patient de son environnement, de son histoire, de son passé. Donc, chaque patient ayant son propre contexte, chaque prise en charge aura ses propres objectifs, ses propres caractéristiques. Chaque prise en charge sera unique.
Et lorsque je parle d’histoire personnelle, je parle du fait que chaque jour, l’Homme vit une histoire différente du jour précédent. Chaque jour, il aura ses peines et ses joies qui feront que son contexte s’en verra modifié.



Agnès ajoute le fait qu’il faille se poser les bonnes questions pour pouvoir répondre à cette unicité. Et dans le but de pouvoir réaliser cette prise en charge singulière, il me paraît essentiel de savoir repérer les besoins du patient, de savoir décrypter ses demandes verbales, mais également ses demandes non-verbales, ses demandes non-dites, cachées et enfouies dans son inconscient. En un mot, il faut savoir repérer tous ces manques qui font que la présence des infirmiers est nécessaire. Il faut « entrer dans leur bulle ».

Mais savoir repérer ces manques ne suffit pas. Il est également important de pouvoir les combler. Pour cela, il est capital de les prendre comme un tout, de ne pas les séparer les uns des autres : « les besoins sont tous liés, c’est une entité ». Ils sont indissociables. En effet, Il me parait totalement inutile et inconcevable de ne traiter qu’un seul besoin à la fois ; car étant tous liés, je considère qu’il n’existe pas DES besoins, mais UN besoin unique, celui du patient.

Marie associe plutôt le « prendre soin » à des capacités relationnelles plus personnelles : elle en fait une approche plus psychologique, où la qualité de la prise en charge dépend des qualités de l’infirmière. C’est ainsi qu’elle pense que pour pouvoir repérer et combler tous ces manquements, l’infirmier doit savoir prendre son temps pour réussir à entendre, puis à écouter les demandes des patients.
Je suis d’avis de dire que, pour cela, l’infirmier fait appel à ses connaissances théoriques, à ses acquis et à son expérience personnelle et professionnelle. Car en effet, je pense que le « prendre soin » est quelque chose de personnel, propre à chacun ; mais ce n’est pas inné ; cela s’apprend et se travaille constamment. C’est ainsi que j’estime qu’un infirmier qui sait « prendre soin » est capable de faire preuve de professionnalisme.

« Mieux penser pour panser mieux ». Cette citation résume assez bien la notion du « prendre soin ». Et c’est ainsi que les infirmiers devraient tous réagir : le « prendre soin » ne signifie pas « faire un soin », et il est nécessaire de penser son soin afin de pouvoir répondre au besoin du patient, tout en respectant sa dignité humaine.




e) Les qualités requises pour être infirmier libéral

Comme je l’ai expliqué dans la partie précédente, l’exercice libéral nécessite de prendre son temps, afin de pouvoir « prendre soin ». C’est une qualité essentielle à la profession, mais ce n’est pas la seule.

Les qualités personnelles

« « Prendre soin », pour moi, c’est être à l’écoute de l’autre. C’est écouter ». Je suis du même avis que Marie, la première qualité nécessaire à l’infirmier libéral est l’écoute. Et lorsque je parle d’écoute, je parle de l’habileté, de l’outil essentiel à développer afin de pouvoir repérer les besoins du patient. Autrement dit, écouter n’est pas entendre. Pour cela, il est préférable de faire preuve de disponibilité et de patience : être totalement présent et montrer au patient sa volonté de le comprendre sont importants dans la relation à domicile. « Il faut être très disponible. Il faut avoir de la patience pour être disponible ».

C’est principalement ce qu’attend le patient de l’infirmier : il souhaite être compris. C’est ainsi que l’on parle de compréhension empathique : à mon avis, l’exercice libéral requière que l’infirmier libéral soit apte à percevoir la façon dont le patient raisonne, et les émotions qui en découlent. De plus, l’aptitude à accepter l’opinion et les ressentis du patient est primordiale : c’est le respect de l’unicité du patient, tout en s’abstenant de le juger.

« Il faut un bon équilibre de santé ; il faut être bien avec soi-même pour projeter des bonnes choses ». Ainsi, comme Marie, je pense qu’il est également favorable que l’infirmier présente une certaine sérénité. Se sentir bien physiquement et spirituellement est fondamental : l’infirmier libéral pourra mettre ses problèmes personnels de côté et ainsi être à l’aise dans son travail. En effet, le professionnalisme repose sur le fait que, pour être bien avec les autres, il faille avant tout être bien avec soi-même.



Les qualités professionnelles

Par rapport aux qualités requises au niveau du travail en équipe, le libéral nécessite une coordination des objectifs de soins : il est préférable que tous les infirmiers du cabinet visent la même finalité dans la réalisation des soins. Agnès affirme : « il faut qu’elle ait la même optique de soin ». Je suis d’avis de dire que les infirmiers puissent s’accorder sur leur manière de faire le soin (sans parler de la technique qui, propre à chacun, doit respecter les règles fondamentales d’hygiène), sur l’approche relationnelle, sur le « prendre soin », et ce, tout en gardant leur propre personnalité. Comme on le dit bien souvent, la complémentarité fait la force : « on est complémentaire ».

Le deuxième point important est le positionnement de l’infirmier. Il est indispensable que l’infirmier sache se positionner en tant que professionnel et sache également adopter une attitude compétente : il me semble évident qu’il doit être capable de dire non quand il le faut, qu’il doit être capable de recadrer ... Marie est du même avis : « je sais me positionner. Je trouve que c’est important de pouvoir dire non ».

Au final, je dirais que pour acquérir toutes ces qualités, une certaine maturité est requise. En effet, l’expérience et les erreurs ne font que renforcer la personnalité et la qualité des relations de travail : elle tend à transformer les défauts et les mauvaises habitudes en qualités. « Tout ça grâce à l’expérience ».

f) Les difficultés rencontrées dans le libéral

Les contraintes rencontrées dans le libéral sont assez diverses, en fonction de chacun. Elles ont déjà été abordées succinctement dans une partie précédente, mais je vais ici les développer, en me basant sur les dires des interviewés.

La première qui ressort est le mode d’installation. Les infirmiers vivent la création de leur cabinet comme une épreuve : Jérôme parle de « tous des tas de papiers, tous les organismes, faut prendre un comptable. C’est vrai que sur une installation, c’est pas facile ». Ce sont des démarches dont les infirmiers hospitaliers n’ont pas l’habitude. Et en se lançant dans l’exercice du libéral, il est tout à fait compréhensible que cela puisse impressionner, voire faire peur. Je pense qu’il est important de bien se renseigner sur le déroulement de l’exercice libéral avant de s’y lancer. Il ne faut pas partir « à l’aventure » les yeux fermés. Il faut savoir où l’on met les pieds. Ainsi, l’installation n’en serra que facilitée. Il n’y aura plus qu’à « franchir le pas ».

La deuxième contrainte, unanimement citée, est la contrainte de l’administratif. Gérer les feuilles de maladies et les transmettre aux caisses d’assurance maladie, s’occuper de l’aspect financier du cabinet (charges, dépenses pour le cabinet, assurance) ... Autant d’actes que l’infirmier ne réalise pas en travaillant à l’hôpital. Et les 3 infirmiers parlent de cet aspect négatif : « il faut envoyer les papiers justificatifs à chaque caisse, et des caisses y’en a 20 ou 25 », « les contraintes de papiers, d’administratif : moi je trouve qu’on est de plus en plus oppressé par ça », « il y a aussi l’administratif, un peu long à faire ». Il me paraît donc essentiel que l’infirmier libéral s’organise pour surmonter cette difficulté : en classant immédiatement ses papiers et en ne prenant pas de retard dans le traitement des tâches, l’infirmier n’en sera que mieux organisé. Je pense qu’un autre outil essentiel devrait être adopté par tous les libéraux : l’informatique.
En effet, l’informatique facilite grandement les choses. Chaque patient est enregistré dans l’ordinateur, ainsi que les rendez-vous, les différents actes réalisés et ceux restant à faire, le montant de chaque soin, la caisse d’assurance maladie de chaque patient ... Et bien d’autres informations sont stockées dans la machine. Le principal problème que pose l’informatisation, à mon avis, est la difficulté pour certains infirmiers de s’adapter à ce mode de gestion ; en effet, à ce jour, certaines personnes ne se servent pas encore quotidiennement d’un ordinateur. Il est donc d’autant plus difficile pour elles de gérer cette difficulté. C’est notamment le cas de Marie, qui n’avait pas d’ordinateur et qui a du s’en acheter un ; par ailleurs, elle avoue ne pas savoir bien le faire marcher.

Les libéraux se voient également contraints à des problèmes d’espace et de matériel : produits médicamenteux manquants (traitements, produits antiseptiques ...), matériel prescrit en quantité insuffisante, chambre du patient mal agencée pour réaliser aisément le soin ... A cela s’ajoute parfois l’absence de matériel stérile ou encore des locaux pas forcément propices à la stérilité. La conséquence principale ? Les infirmiers ont du mal à subvenir aux règles d’hygiène et aux règles d’asepsie nécessaires à la bonne réalisation du soin. Marie parle ainsi de «  conditions désastreuses d’hygiène ». Personnellement, je pense qu’une méthode de travail peut être mieux organisée facilite grandement les choses. Il me paraît nécessaire de perdre un peu plus de temps le premier jour de soin, afin de faire un état des lieux, un bilan sur le matériel nécessaire et sur l’organisation de l’espace, le tout, en collaboration avec le patient. Il sera ainsi acteur de son propre soin. La suite des soins ne dépendra alors que de la bonne organisation de ce premier jour : l’infirmier n’aura qu’à réajuster et à réévaluer les conditions matérielles au fur et à mesure du déroulement des soins. Ainsi, il pourra s’adapter et s’organiser, tout en évitant de perdre du temps inutilement.
De plus, il me semble essentiel de préciser qu’à domicile, la notion de stérilité n’est pas la même qu’à l’hôpital : chez le patient, il y a moins de risque de contamination croisée : « c’est pas comme a l’hôpital où il y a des risques énormes parce qu’il y a tellement de brassage de personne, de pathologies. A domicile, ça a moins besoin d’être stérile qu’à l’hôpital ». Il est donc probablement moins risqué de ne pas respecter parfaitement la stérilité (comme par exemple la pose d’un champ stérile de set à pansement que le lit, ou sur une table non-nettoyée). Ce n’est pas pour autant qu’il ne faille pas respecter les règles d’hygiène et d’asepsie de base.

Il arrive parfois que certains infirmiers aient des difficultés au niveau de l’équipe de travail, des transmissions et des relèves, ou encore des horaires de travail. Jérôme parle principalement de la difficulté des transmissions et des relèves : « sur les gros cabinets, certes ça m’aurait certainement manqué : t’arrives, t’as ta relève sur un papier, ta tournée sur un papier », alors que Marie cible principalement les horaires : « ce qui est quand même difficile dans ce métier, c’est les contraintes horaires ».
Personnellement, je pense que la base du libéral, pour qu’un cabinet fonctionne bien, c’est l’entente entre les collègues. En effet, il me paraît indispensable à la réalisation des soins et au bien-être des patients, que les infirmiers du cabinet aient les mêmes objectifs de soins, et qu’il y ait une bonne entente entre eux. Il me semble également indispensable que les infirmiers puissent communiquer et établir une relation de confrérie avec les médecins traitants des patients, avec les médecins de ville. Effectivement, comment l’infirmier peut-il établir une relation de confiance avec le patient (relation propice à la finalité des soins), s’il n’est même pas capable d’instaurer une relation fraternelle avec ses collègues ?
Il en va de même pour les relèves et les transmissions. Certains infirmiers se plaignent de ne plus avoir de relève une fois dans le libéral. Mais qu’est-ce qui les empêche de continuer un mode de travail qui repose sur la transmission d’informations essentielles entre les collègues ? Je suis d’avis de dire qu’il est possible de continuer à travailler ainsi en milieu libéral. C’est à chacun de trouver son mode de fonctionnement, et il suffit de s’en donner les moyens.
Par rapport aux horaires de travail, c’est vrai qu’il est difficile de prendre le rythme si spécifique du libéral : « commencer très tôt le matin », avoir des horaires entrecoupés, finir tard le soir, ne pas avoir tous ses week-end ... A cela s’ajoute la contrainte de la replanification constante du planning, face aux aléas de la route, aux aléas de la vie : « t’es obligé par rapport au planning que t’as derrière, de réadapter ». C’est une difficulté supplémentaire, certes, mais j’estime qu’avant de se lancer dans le libéral, les infirmiers se sont suffisamment renseigner et étaient au courant de cette contrainte ; ils savaient où ils mettaient les pieds. Je le conçois, c’est difficile, surtout lorsque l’on a une vie de famille. Mais dans le libéral, il y a des avantages et il y a des inconvénients, et je juge les horaires comme étant l’un des principaux inconvénients. Mais d’un côté, rien n’empêchent les infirmiers libéraux de trouver leurs propres méthodes de travail, de trouver le planning qui leur convient, en fonction de leurs obligations familiales. C’est ainsi que j’explique, dans la première partie de mon analyse interprétative, qu’une vie de famille n’est pas incompatible avec l’exercice du libéral. Ce dernier requière de trouver le planning qui convient, de savoir s’organiser et de s’avoir s’adapter aux imprévus quotidiens.

La dernière difficulté à laquelle les infirmiers sont confrontés est le relationnel. En effet, il n’est pas toujours très évident d’adopter la bonne attitude avec les patients ; il n’est pas toujours facile de surmonter les difficultés humaines : « les gens, ils ont plus de mesures, plus de limites », « c’est vrai que les personnes sont très demandeurs, donc des fois on peut pas partir ».
Mais alors comment faire pour être professionnel ? Comment réussir à recadrer un patient qui dépasse les limites du soin, sans pour autant être stressant ? Comment trouver les mots appropriés pour dire les choses clairement et simplement, sans que le patient ne se sente agressé ? Je pense qu’il n’existe pas de réponse toute faite. Seule l’expérience professionnelle fait que l’on peut, un jour ou l’autre, être professionnel. Car savoir faire face aux difficultés humaines, ça s’apprend, ça se vit. Chaque jour, l’infirmier ne ressortira que plus fort de ses rapports difficiles avec les patients. Chaque jour, il sera tout simplement plus professionnel.

g) Les textes législatifs spécifiques de l’exercice libéral

L’arrêté sur les prescriptions infirmières n’est paru que récemment au journal officiel de la République Française. C’est un texte dont tous les infirmiers libéraux (qu’ils soient diplômés depuis peu ou, au contraire, depuis plusieurs décennies) ont la connaissance. Connaissance ? Je devrais plutôt dire « notion ». En effet, la plupart ne savent pas précisément comment l’appliquer : ils ne savent pas quel type de matériel il permet de prescrire, ni dans quelles conditions.

Dans le cadre de mes entretiens, les 3 infirmiers m’ont avoué ne pas s’en servir. D’ailleurs, aucun d’eux ne possède les ordonnances adéquates. Mais pourquoi n’ont-ils pas ces ordonnances, pourtant si simples à obtenir ?

Il me paraît vraisemblable de dire que les infirmiers libéraux ne ressentent pas le besoin de prescrire ; effectivement, travaillant en étroite collaboration avec les médecins traitants de ville, ils n’ont qu’à leur demander s’ils ont besoin de quelque chose, que ce soit des traitements ou du matériel. De plus, les médecins, ayant souvent bien d’autres préoccupations que le trou de la sécurité sociale, prescrivent, bien souvent, dès le départ, la quantité de matériel nécessaire, voire même plus.

A cela s’ajoute le fait qu’ils n’aient tout simplement pas envie de prescrire : les libéraux ont toujours été habitués à être autonomes, à s’en sortir avec ce qu’ils avaient. C’est un mode de vie qu’ils ont adopté, et qui leur convient : « comme on dit, note liberté on la paie cher, mais elle est là ». Alors pourquoi expérimenter ce nouveau décret, s’étant toujours débrouiller sans ? Pourquoi perdre sa liberté et s’encombrer avec de la paperasse supplémentaire ? Il est tout à fait légitime de ne pas vouloir prescrire, surtout si l’on considère ça comme une responsabilité supplémentaire.

Il me semble essentiel de prendre également le facteur temps en compte ; compte-tenu de leurs plannings chargés, de leurs courses contre la montre pour boucler leurs tournées en temps et en heure, il est compréhensible qu’ils n’aient tout naturellement pas le temps de faire ces prescriptions.

Malgré toutes ces raisons, les infirmiers libéraux interrogés sont tous d’avis pour dire que ce nouveau décret peut s’avérer utile, dans les cas de grandes urgences.
A mon avis, les libéraux n’ont pas encore réussi à franchir le cap. Ce nouveau décret, ils en ont entendu parler, ils savent qu’il existe, mais ils n’en voit pas l’utilité. Tout me porte à croire qu’ils présentent une certaine appréhension vis-à-vis de cette nouveauté ; une certaine appréhension face à cette innovation, face à l’inconnu.

h) Les satisfactions de ce mode d’exercice

Les opinions des infirmiers interrogés à propos des satisfactions du libéral divergent en de nombreux points.

Agnès est satisfaite de son autonomie dont elle ne pourrait se passer : « comme on dit, notre liberté on la paie cher, mais elle est là ». A cela s’ajoute l’aspect relationnel : « j’ai vu qu’on pouvait vraiment avoir un contact », « et c’est une forme de vie qui me convient complètement ». Et elle conclut en affirmant que chacun est libre de faire ce qu’il veut du libéral : « ça dépend de tes objectifs, de comment tu as envie de pratiquer ton métier, ce que tu recherches, comment t’as envie de travailler, comment toi tu as envie de le vivre ».
Marie cible plutôt l’aspect singulier de la prise en charge, qui lui permet de voir et de découvrir de nombreux modes de vie. « C’est très riche cette diversité des gens et des habitudes. Moi ça m’enrichi beaucoup ». Et c’est ainsi qu’elle avoue : « j’adore ce que je fais. C’est ce qui compte ».
Pour terminer, Jérôme parle de son amour pour « le bon contact avec les gens ». Il apprécie de pouvoir réaliser des soins de qualité, tout en ayant une certaine qualité de vie : « faire des soins qui ressemblent à des soins ». « Le libéral, on en fait ce qu’on en veut ». Et au final, il définit le libéral comme étant « que des aléas. Y’a pas une journée qui ressemblera à l’autre ».

Les interviewés sont tous du même avis : ils sont satisfaits de leur mode d’exercice et ils ne le regrettent pas. Et je les comprends : ils ont fait un choix, ils se sont décidés à changer et ont opté pour une nouvelle façon de travailler. Ils connaissaient les avantages de ce choix, et savaient à quoi s’attendre du point de vue des difficultés. Mais ils se sont quand même décidé à franchir le pas. Ils ont osé. Et c’est payant : aujourd’hui, ils savent bénéficier des points positifs, tout en écartant, et en s’adaptant au négatif.
C’est pour cela que bien souvent, les infirmiers libéraux affirment ne vouloir jamais retravailler à l’hôpital.

i) L’évolution de la profession

Au vu du nombre d’années en libéral, les enquêtés sont inégaux vis-à-vis de l’évolution de l’exercice.
Agnès, malgré ses 14 ans exercice, ne parle que de l’évolution des pathologies et des soins réalisés.
Jérôme, avec uniquement 9 mois de libéral derrière lui, aborde également le même sujet : « la quantité de travail et les pathologies vont se stabiliser ». Par contre, il aborde un autre thème : le développement du maintien à domicile. « La population est vieillissante, l’hôpital a de grosses difficultés budgétaires, de personnel et de fonctionnement, et le coût des soins à domicile est nettement inférieur à celui d’une hospitalisation classique ».
Marie, 16 ans d’expérience dans le libéral, dit elle aussi voir une évolution dans les soins réalisés. Mais pour une raison bien précise : « il y a plein d’associations qui se montent, des auxiliaires ». Et c’est ainsi qu’elle avoue être contre ce type de développement : « on aura moins de travail », « chacun à sa place ». Elle ne se dit pas inquiète, puisqu’elle s’approche de la retraite, mais elle pense que le libéral va finir par disparaître un jour ou l’autre.

La disparité de l’expérience libérale des infirmiers enquêtés est très intéressante. Je peux remarquer que Jérôme a plutôt une vision optimiste de l’avenir du libéral : les demandes vont augmenter, permettant ainsi le développement de structure spécialisée dans les soins à domicile.
Ce n’est pas le cas de Marie, qui s’inquiète du nombre grandissant d’associations de soins à domicile. Elle a peur de voir cette profession disparaître, au profit du développement des auxiliaires.
Une telle différence de point de vue peut s’expliquer par deux choses : l’expérience professionnelle, et le secteur d’activité. En effet, je pense que Marie a beaucoup plus de recul par rapport à Jérôme, libéral depuis moins d’un an. Elle a eu le temps de voir évoluer la profession.
Il en va de même pour le secteur : Jérôme est en milieu rural, où le nombre d’infirmier libéral est relativement peut important, avec une demande de soins à domicile en évolution constante. Marie, quant à elle, travaille en plein centre d’une grande ville : le nombre de libéraux y est important, et ne cessent de grandir, peut être beaucoup trop rapidement par rapport aux demandes des patients.

A mon avis, je pense qu’effectivement, le libéral va continuer à se développer, avec de plus en plus d’infirmiers attirés par ce mode de travail, et de plus en plus de patients qui souhaitent bénéficier de soins à domicile, et non plus à l’hôpital.
Mais il me paraît également cohérent de dire que le nombre d’infirmiers libéraux est parfois trop élevé en centre ville, les poussant à agrandir leur secteur et à se « marcher » dessus les uns les autres.
Donc oui, le libéral est en pleine croissance, et je pense que son avenir est plutôt optimiste. Mais il est important de savoir gérer les installations, pour ne pas concentrer les libéraux tous au même endroit.
5. La synthèse
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

Dans une société où les idées faites à propos des libéraux sont parfois fantaisistes, les infirmiers doivent faire face à une réalité toute autre. Effectivement, ils sont confrontés à de nombreuses difficultés qu’ils doivent surmonter : le mode d’installation, l’administratif, les conditions de travail pas toujours faciles (horaires, absence de relève, absence de transmission, travail en équipe difficile), les règles d’hygiène parfois difficilement applicables, le relationnel et les difficultés humaines liées aux patients ... Elles sont nombreuses et varient en fonction de la personnalité de chacun.

Le maître-mot du libéral, fréquemment cité de façon unanime par les libéraux interrogés, c’est l’adaptation ; les difficultés sont nombreuses, certes, mais les surmonter n’est pas inhumain : il faut s’adapter. Il est important, pour cela, de pouvoir trouver son propre mode de fonctionnement, sa propre organisation, répondant ainsi à une façon de travailler et à une optique de soin propre à chacun. Laisser libre cours à son intuition : rien de tel pour répondre à sa conception du « prendre soin ».

Et c’est ainsi, qu’après avoir longuement peser le pour et le contre, la décision de changer de mode d‘exercice n’étant pas facile, les infirmiers libéraux se décident à faire le « grand saut ». Et au final, ils sont tous satisfaits de leur choix, ils ne le regrettent pas ...

Cependant, une question soulevée par les enquêtés persiste, à savoir la viabilité à long terme de l’exercice libéral face au développement des organismes de maintien et de soins à domicile.
6. Conclusion
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

« A quelles réalités doivent faire face les infirmiers libéraux, dans la réalisation de soins à la personne ? ».

Tout a commencé par des interrogations, de nombreuses interrogations, qui se sont rapidement ciblées sur cette problématique, résultante d’un sujet d’actualité. Et aujourd’hui, je ne prétends pas pouvoir y répondre de façon objective, mais je pense quand même avoir en main un certain nombre d’éléments me permettant de me faire une idée, MON idée sur la question.

La réalisation de ce T.F.E. m’a pris beaucoup de temps. Et c’est de nombreuses périodes de grandes motivations, et à l’opposé, des phases de difficultés que j’ai du traverser. Mais ma guidante a su me remotiver, m’orienter et me conseiller quand il le fallait. J’ai ainsi constamment été stimulée pour me permettre un travail continu, régulier et organisé.

Au final, ce travail m’a été très enrichissant. Cela m’a permis, d’un point de vue théorique, d’acquérir des éléments méthodologiques de base, à savoir comment présenter un mémoire dans les règles de l’art. Cela m’a également permis de m’initier à le recherche.
Ensuite, ce travail m’a permis de me découvrir des qualités que je ne me connaissais pas :
Mes capacités à mener à bout un projet de grande envergure, d’intérêt personnel et professionnel, et me tenant à cœur.
Mes aptitudes et mes facilités à mener à bien des entretiens.
Mes facultés à faire des liens et à me positionner en tant que future professionnelle.

C’est ainsi que je pense que la réalisation d’un T.F.E. est la finalité d’un processus de professionnalisation de 3 ans ½ de formation et d’études. Effectivement, elle permet la maturation d’un certain nombre de pré-requis, tels que le contact, l’ouverture aux autres, l’écoute et la persévérance. Et pourquoi pas, l’amélioration des mes futures pratiques de soins infirmiers ...

Mon T.F.E. peut également être d’un grand intérêt pour les interviewés. En effet, je pense qu’il a pu susciter de nombreuses réflexions chez les infirmiers interrogés. Et peut être se sont-ils remis en question sur certains points ?

Pour terminer, je tiens à faire part d’une remarque que j’ai pu me faire lors de ce travail : les infirmiers que j’ai interviewés se sont révélés passionnés par leur exercice, par leur profession. J’ai été surprise de voir à quel point ils aimaient ce qu’ils faisaient et à quel point ils avaient envie de partager leurs expériences, de faire découvrir et de transmettre leur savoir. J’ai été totalement satisfaite de voir qu’il existe des professionnels aussi impliqués dans le soin à la personne. C’est très positif pour la profession, autant que pour les patients ; la relation et le soin n’en sont qu’enrichis.
Bibliographie
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

( Références des textes officiels :
Arrêté du 13.04.2007, paru au J.O. n°88 du 14.04.2007, page 6.861, texte n°126, fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire.
Avenant n°6 à la convention nationale des infirmiers du 24.03.2004, paru au J.O. n°146 du 25.06.2004, page 11.536, texte n°31, organisant les apports entre les infirmières et les caisses d’assurance maladie.
Code de la santé publique, consolidée le 19.06.2008, référence en matière de droit à la santé.
Décret 2004-613 du 25.06.2004, paru au J.O. n°148 du 27.06.2004, page 11.713, texte n°15, relatif aux conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile, des services d'aide et d'accompagnement à domicile et des services polyvalents d'aide et de soins à domicile.
Décret 2004-802 du 29.07.2004, paru au J.O. n°183 du 09.08.2004, page 14.150, texte n°5, relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code.

( Références des sites internet utilisés :
AETMIS : Agence d’Evaluation des Technologies et des Modes d’Intervention en Santé – Les technologies de soins à domicile (HYPERLINK "http://www.aetmis.gouv.qc.ca/site/download.php?f=96f167dc2b6b4e775cc267cfc455b424"www.aetmis.gouv.qc.ca)
Altivis : une haute vision des technologies place l’homme au cœur de nos préoccupations– Les enjeux de la télémédecine (HYPERLINK "http://www.altivis.fr/-Les-enjeux-de-la-telemedecine-.html"www.altivis.fr)
Cairn : chercher, repérer, avancer– La profession infirmière : l’historique et le mythe (HYPERLINK "http://www.cairn.info/revue-vie-sociale-et-traitements-2003--page-55.htm"www.cairn.info)
Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales (C.N.R.T.L.) – Définition du libéral (HYPERLINK "http://www.cnrtl.fr/lexicographie/libéral"www.cnrtl.fr)
Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales (C.N.R.T.L.) – Définition de la réalité (HYPERLINK "http://www.cnrtl.fr/lexicographie/réalité"www.cnrtl.fr)
Ecole de Soins Infirmiers de Morgue (ESIM) – Qui est Virginia HENDERSON ? (HYPERLINK "http://membres.lycos.fr/edn1/pages/qui.html"membres.lycos.fr/edn1)
Evene.fr : toute la culture – Biographie de Claude LEVI-STRAUSS (HYPERLINK "http://www.evene.fr/celebre/biographie/claude-levi-strauss-626.php"www.evene.fr)
Evene.fr : toute la culture – Biographie de David LYNCH (HYPERLINK "http://www.evene.fr/celebre/biographie/david-lynch-2472.php"www.evene.fr)
Infirmiers.com : le site de la profession infirmière – La fonction d’infirmière libérale : définition et activité (HYPERLINK "http://www.infirmiers.com/carr/liberal/la-fonction-des-infirmieres-liberales.php"www.infirmiers.com)
Infirmiers.com : le site de la profession infirmière – Les conditions d’installation en exercice libéral sous convention (HYPERLINK "http://www.infirmiers.com/carr/liberal/liberal2.php"www.infirmiers.com)
Légifrance.gouv.fr : le service public de la diffusion du droit – Avenant à la convention nationale des infirmiers (HYPERLINK "http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000252937&dateTexte=&fastPos=4&fastReqId=1119051810&oldAction=rechTexte"www.legifrance.gouv.fr)
Légifrance.gouv.fr : le service public de la diffusion du droit – Code de la santé publique
(HYPERLINK "http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnCode?code=CSANPUNL.rcv"www.legifrance.gouv.fr)
Légifrance.gouv.fr : le service public de la diffusion du droit – Décret 2004-613 (HYPERLINK "http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANP0422530D"www.legifrance.gouv.fr)
Légifrance.gouv.fr : le service public de la diffusion du droit – Décret 2004-802 (HYPERLINK "http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000801170&dateTexte=&fastPos=1&fastReqId=2115604553&oldAction=rechTexte"www.legifrance.gouv.fr)
Sante.gouv.fr : le ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative – Le métier d’infirmière libérale (HYPERLINK "http://www.sante.gouv.fr/drees/serieetudes/serieetud58.htm"www.sante.gouv.fr)
SNIIL : le Syndicat National des Infirmières et Infirmiers libéraux – Information pour l’infirmier libéral et pour son installation (HYPERLINK "http://www.sniil.fr/html/menu_infirmier_liberal.htm"www.sniil.fr)
Wikipedia.org : l’encyclopédie libre – Définition de l’infirmier (HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/Infirmier"fr.wikipedia.org)
Wikipedia.org : l’encyclopédie libre – Définition des courants de pensée infirmière (HYPERLINK "http://fr.wikipedia.org/wiki/Courant de pensée infirmière"fr.wikipedia.org)

( Références bibliographiques des articles et revues :
HESBEEN Walter, article intitulé « Le caring est-il prendre soin ? », extrait de la revue Perspective soignante, Paris, éditions Seli-Arslan, n°4 paru en avril 1999, 20 pages.
JAYET-DAUPHINE Bernadette, article intitulé « Le plaisir de penser / panser », extrait du site internet de l’ASCISM (Association des Cadres Infirmiers en Santé Mentale), paru le 17 janvier 2005.

( Références des bibliographiques des livres :
Collectif, Le petit Larousse illustré, Paris, éditions Larousse, paru en juillet 2007, 1.811 pages.
HENDERSON Virginia, La nature des soins infirmiers, Paris, InterEditions, paru en 1994, 234 pages.
HESBEEN Walter, Prendre soin à l’hôpital : inscrire le soin infirmier dans une perspective soignante, Paris, éditions Masson, paru le 27 octobre 1997, 195 pages.
PEPLAU Hildegarde, Relations inter-personnelles en soins infirmiers, Paris, éditions Masson, paru en 1995, 189 pages.
VILBROD Alain et DOUGUET Florence, avec la collaboration de LEFEUVE Sonia et de LE MINOUX Nadège, Document de travail, le métier d’infirmière libérale, Paris, éditions Santé Etudes - DREES, n°58 paru en avril 2006, 2 tomes, 410 pages.

( Références des documents non publiés :
Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (D.H.O.S.), Rapport sur l’état des lieux et harmonisation des sources statistiques relatives aux infirmiers, 2004
LECOMTE Béatrice, MESSIN Clotilde et ROBERT Anne, cours dispensé aux élèves infirmiers de 1ère année de l’I.F.S.I. de l’Ecole Santé Social Sud Est, 2005 – Historique de la profession
Annexes
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

Annexe 1 : mon outil d’enquête

Présentez-vous rapidement :
Quelle est votre situation familiale ?
Où habitez-vous ?

En quelques mots, présentez votre parcours professionnel :
Combien d’années de diplôme avez-vous ?
Depuis combien d’années travaillez-vous dans le libéral ?
Dans quel secteur avez-vous travaillé avant votre exercice libéral ?
Dans quel type de cabinet exercez-vous ?
Combien d’infirmiers exercent dans votre cabinet ?
Quel est votre périmètre de tournée ?
A quels types de pathologie êtes-vous confronté ?

Pourquoi avez-vous choisi d’exercer en libéral ?
Quelles ont été vos motivations ?
Quelles ont été les contraintes qui auraient pu vous faire rejeter l’idée du libéral ?
Qu’est-ce qui vous attire dans ce mode d’exercice ?

Comment définiriez-vous la notion de « prendre soin » ?

Quelles sont les qualités requises pour être infirmier libéral ? En quoi répondez-vous ou ne répondez-vous pas à ces critères ? Quelles en sont les raisons ?
Quelles sont les capacités personnelles et professionnelles requises ?
Quelles sont les qualités requises que doit présenter un infirmier libéral ?

A quels types de difficultés êtes-vous confronté ?

Que mettez-vous en œuvre pour faire face à ces difficultés ?

Quels sont les textes législatifs spécifiques de l’exercice libéral ?
Sur quels points spécifiques le décret sur les règles professionnelles précise-il l’exercice libéral ?
Le décret sur la prescription de matériel vous est-il utile ? Quel est le matériel qu’il vous arrive de prescrire selon le texte en vigueur?

Quelles satisfactions retirez-vous de votre exercice ?

Quelle évolution voyez-vous dans votre exercice ?

Qu’aimeriez-vous ajouter ?

Annexe 2 : le tableau synthétique de mes entretiens

PrésentationEntretien n°1
AgnèsPas mariée.
Vis avec quelqu’un qui a un garçon.
Habite dans le beaujolais, à 25 km du cabinet.Entretien n°2
MarieDivorcée.
3 enfants et 6 petits-enfants.Entretien n°3
JérômeMarié.
3 enfants.
Habite sur Vaugneray
Expérience professionnelle antérieure au libéralEntretien n°1
AgnèsChirurgie orthopédique, petite chirurgie.
Coronarographies et tout ce qui est problème cardiaque.
Médecine.
Quelques chimiothérapies.Entretien n°2
MarieSoins de suite et de réadaptation.
Service de maintien et de soins à domicile pour les personnes âgées.
Halte garderie.
Bloc opératoire.
Beaucoup de domicile.Entretien n°3
JérômeUrgences chirurgicales, en tant que cadre.
Réanimation.

Années de diplôme et années dans le libéralEntretien n°1
AgnèsDiplôme vers 1985 – 1986.
14-15 ans de libéral.Entretien n°2
MarieDiplôme en 1966 - 1967.
En libéral depuis 1992 : 16 ans.Entretien n°3
Jérôme9 ans que je suis infirmier.
Infirmier libéral depuis 9 mois.
Nombre d’infirmiers dans le cabinet et statutEntretien n°1
AgnèsOn est que 2.
On est associé.
On est dans un cabinet où l’on s’entend très bien, mais c’est vrai que la personne qui vient, le nouveau collègue, il faut qu’il ait la même optique de soin.Entretien n°2
MarieOn est 2 femmes.
On est associé.Entretien n°3
JérômeDans notre cabinet, il y a 2 infirmiers et 4 médecins.
On est parti de zéro patient : il y avait les médecins, mais on a créé le cabinet infirmier de toute pièce.
On a peu près le même profil avec mon associé (on a fait nos études ensemble).
Périmètre de tournée et planningEntretien n°1
AgnèsOn tourne sur toute la commune de Collonges, et tout ce qui est limitrophe.
En plus, il y a le bouche à oreille : y’en a qui veulent bosser avec nous. Et ça arrive que des personnes acceptent de se faire opérer plus tard pour nous avoir nous.
On s’entend vraiment très bien.
On a un planning établi de base, qui se modifie en permanence : ma collègue fait Lundi, Mardi, Vendredi, Samedi et Dimanche et moi Mercredi et Jeudi (et on inverse).
On se met à 2 le matin s’il y a trop de travail : sur la même matinée, voire même sur un même patient.
Il nous arrive de refuser de nouveaux soins, quand on est trop submergées.
Ca dépend de tes objectifs, de comment tu as envie de pratiquer ton métier, ce que tu recherches, comment t’as envie de travailler, comment toi tu as envie de le vivre.Entretien n°2
MarieOn est sectorisé sur la Croix Rousse, sur le quartier Chazière.
C’est un petit secteur, parce qu’on est nombreux, on a suffisamment de travail.
Quand il y a des demandes d’ailleurs, on adresse à des collègues.
Le soir, c’est léger quand même, comme charge de travail.
On travaille que la moitié du mois chacune. Une semaine sur 2. On commence le lundi et puis on termine le lundi midi suivant.Entretien n°3
JérômeAu début, on a rayonné un petit peu large sur les communes alentours.
L’objectif c’est de faire Vaugneray et les 3 communes alentour.
Au point de vue des kilomètres, ça nous fait pas trop peur. Mais bon, plus tu fais de kilomètres, moins tu vois de patients.
On travaille une semaine sur 2 : on commence notre semaine le jeudi, jusqu’au mercredi, parce que l’activité de travail, le jeudi c’est une grosse journée.
Pathologies rencontréesEntretien n°1
AgnèsIl y a quelques années : c’était essentiellement des personnes âgées, quelques injections, beaucoup de soins de nursing, des petits pansements et des soins de petite chirurgie.
Aujourd’hui, nous avons une clientèle à 99,9999999% atteinte de cancer, sur notre secteur.
On ne fait pas de chimio : il s’avère que les hôpitaux préfèrent pouvoir garder un oeil continu sur les patients sous chimio (en ambulatoire), et ça, ça rassure les gens.
Mais on fait tout ce qui est autour de la chimio : suivi biologique, produits d’hydratation, soins de bouche.
Entre du pur technique, et l’aide à la toilette, y’a de tout.
C’est très subjectif ce métier. C’est comment toi tu as envie de le vivre.
Le libéral, tu es chez les gens. Donc le contact n’est pas le même.
A l’hôpital tu es dans une équipe : si t’as problème, y’a toujours quelqu’un. Alors que chez les patients, tu dois faire face aux familles, et tu dois gérer seule.Entretien n°2
MarieOn fait pas mal de soins post-opératoires : pansements, FRAXIPARINE.
On fait des surveillances de traitement.
Y’a aussi des malades qui ont eu des AVC.
Et pas mal de diabétiques, des insulines.
On a quelques toilettes.
Y’a des personnes en fin de vie.
Des patients atteints d’Alzeihmer, de Parkinson, de diabète.
Par contre, on ne fait pas de chimio : les gens sont plus rassurés à l’hôpital (en hôpital de jour), c’est moins lourd.
Moi je suis pas très technique. Je suis une vieille infirmière, j’aime bien le relationnel.
C’est assez bien reparti notre tournée.
Je suis mordue pour le maintien à domicile, dans la mesure du possible.Entretien n°3
JérômeOn est ouvert à tout.
On fait du nursing, bien évidemment.
Y’a aussi des prises de sang, des injections. On fait pas mal de petits pansements, de gros pansements, des pansements d’escarres, des pansements de doigt.
On a quelques chimio per-os : MANNITOL et SOLUMEDROL sur chambre implantable.
On aime autant le technique que ce qui est nursing, relationnel.
Sur une matinée, c’est varié : car faire que du technique, ça va un temps. Et puis faire que du nursing, c’est pareil. Alors que là, c’est varié.Motivations pour le libéralEntretien n°1
AgnèsA l’origine, j’ai jamais été attirée par le libéral. J’avais déjà fait une mini tournée.
Je crois que j’ai saturé du service, de tout ce qui gravite dans un service, d’un point de vue physique (les contraintes horaires, « faites pas ci », « faites pas ça », le stress, aller à droite, aller à gauche) et puis des relations (avec certaines personnes du travail qui devenaient pesantes, des petites histoires internes).
Y’a un moment, on a besoin de voir autre chose, vraiment.
Quand j’ai commencé à tourner ici, j’ai vu qu’on pouvait vraiment avoir un contact, qu’on était accueilli par des gens qui étaient en attente de quelque chose.
Comme on dit, note liberté on la paie cher, mais elle est là.
C’est une forme de vie qui me convient complètement.
On s’éclate dans ce qu’on fait Et tout ça est lié par l’esprit d’équipe : on est complémentaire.Entretien n°2
MarieC’était une amie qui m’a entraîné, pour me que je m’installe avec elle.
J’aime beaucoup le relationnel, c’est un des moteurs de mon travail. Puis aller à domicile.
J’ai arrêté de travailler, et je me voyais pas du tout retourner à l’hôpital.Entretien n°3
JérômeComme j’étais cadre, ça a pas était une décision facile. Parce que j’avais fait mes études pour évoluer, pour changer et faire plus du management que de soins.
Ce qui m’a attiré, c’est la proximité, le fait d’être à côté de chez moi, le fait d’avoir plus de liberté, moins de contraintes.
Et puis il y a l’aspect aussi d’une approche du patient qui est différente.
Moi, j’avais un service de 20 lits où il passait 350 patients par mois, c’est à la chaîne.
C’était avoir plus de temps pour les gens, appliquer notre propre conception de soins.
Définition du « prendre soin »Entretien n°1
AgnèsIl faut se poser les bonnes questions : Qu’est-ce que veut la personne ? Quelle est sa demande à elle ? On est là pour quoi ?
Chez chaque personne, même pour un même « mal », la demande n’est pas la même, les besoins ne sont pas les mêmes. Même chez une même personne, d’un jour à l’autre, le même soin sera différent.
Chaque individu est unique. C’est la personne unique, à part entière. C’est une entité complète. C’est la globalité.
Il faut entrer dans la bulle du patient, et il arrive parfois qu’on modifie cette bulle. Il faut respecter et s’adapter au patient.
Ca reprend les besoins de Virginia HENDERSON : protéger, réadapter, restaurer, insérer, compenser, réinsérer, maintenir, prévenir, promouvoir, éduquer, surveiller.
On ne peut pas séparer les besoins, ils sont tous liés.
La conception du soin n’est pas la même qu’à l’hôpital.
On a les patients qu’on mérite. On te renvoie l’image que tu donne : c’est ce qui émane de toi.
Quand on fait un soin, il y a une relation. Heureusement que les patients nous aiment et qu’on les aime.Entretien n°2
Marie« Prendre soin », pour moi, c’est écouter, c’est être à l’écoute de l’autre.
C’est cibler les demandes, c’est appliquer des traitements.
C’est assez ciblé relationnel, mais enfin technique aussi.
Il faut prendre le temps de s’asseoir, et puis d’écouter et d’entendre la souffrance, ou d’entendre le mieux être.
Je trouve que c’est vraiment important de pas être pressée.
J’ai de la chance de travailler moins et du coup je prends mon temps. Et ça c’est un cadeau.Entretien n°3
JérômeC’est vraiment du cas par cas.
La démarche de soins, ça prend un peu tout son sens. Parce que 2 patients qui auront la même pathologie, ils auront pas le même environnement, pas la même maison ou pas le même appartement, pas la même famille. Nous on prend en charge le patient, mais y’a la famille autour.
Après, faut gagner sa vie aussi. Faut pas se voiler la face. On fait pas de l’humanitaire non plus. On essaie de faire au mieux, tout en gagnant notre vie.
Mais le relationnel à domicile, c’est super.
Il faut s’adapter. Y’a encore des gens qui ont de l’eau, mais qui n’ont pas de salle de bain. On se débrouille avec. Et comme on vient de sortir de l’hôpital, on des notions d’hygiène encore à la page.
Même sur un même personne, d’un jour à l’autre, il n’y aura pas la même prise en charge. Ca change tous les jours.
Donc le grand mot du libéral, c’est adaptation. Tu fais une démarche de soins par jour.
Entre celui qui se réveille pas, où tu passes ¼ d’heure à taper au carreau, et qu’il arrive : t’es obligé par rapport au planning que t’as derrière, de réadapter.
Le libéral, c’est que des aléas. Y’a pas une journée qui ressemblera à l’autre.
C’est un peu énervant de perdre du temps.
Qualités requises pour le libéralEntretien n°1
AgnèsEntretien n°2
MarieIl faut un bon équilibre de santé déjà.
Un bon équilibre physique : il faut être très disponible, il faut avoir de la patience.
Il faut être assez équilibré, il faut pas être trop stressé.
Il faut vraiment être bien avec soi même pour projeter des bonnes choses.
Je pense que je réponds à ces critères là, maintenant.
J’ai l’impression d’avoir vraiment trouvé une sérénité, un bon équilibre dans mon travail.
Je sais me positionner. Je trouve que c’est important de pouvoir dire non.
C’est vrai que les personnes sont très demandeurs donc des fois on peut pas partir.
Avant, il y avait des soucis par rapport aux enfants, Mais maintenant, je sais me protéger beaucoup plus.
Tout ça grâce à l’expérience.Entretien n°3
JérômeL’adaptation.
Le libéral, en fait, on en fait ce qu’on en veut. Soit on veut faire de la qualité de soin, être proche des patients, prendre le temps. Soit on veut faire du chiffre et on ouvre le tiroir caisse.
Difficultés du libéral et moyens mis en œuvre pour le surmonterEntretien n°1
AgnèsC’est un métier difficilement compatible avec une vie de famille : 90% des infirmières sont divorcées.
Ce n’est pas un métier facile : ce sont des horaires entrecoupés, sans savoir à quelle heure repartir, sans savoir vraiment à quelle renter. On y passe quasiment tous les week-end.
Si à tout hasard l’autre a problème, il faut pouvoir prendre le relais.
Relationnel : il faut remettre les pendules à l’heure quand les gens veulent aller un peu trop loin dans la limite du soin. Ils ont plus de mesures, plus de limites. Mais c’est un peu de notre faute : on est plutôt généreuses. Il faut être professionnel et savoir recadrer.
On cours un peu lorsqu’il manque du matériel, des traitements. Il faut savoir s’organiser.
Il peut y avoir des difficultés humaines : il faudrait pas que les patients commencent à avoir un discours sur les collègues. Si un jour ils sentent qu’il y a une faille, ils en profitent : « votre collègue fait comme-ci, votre collègue fait comme ça ».
Il y a ceux qui surveillent l’horloge tout le temps.
On peut pas plaire à tout le monde : on a deux tempéraments totalement différents, et en même temps complémentaires.
On a les mêmes objectifs de soins, on est avant tout dans l’humain. C’est dans leur intérêt.
Il y a aussi l’administratif, un peu long à faire, où là aussi il faut s’organiser. Mais c’est surmontable.
Après il y a d’autres problèmes : manque de place dans la chambre.
C’est à l’infirmière de s’adapter au patient et à son environnement, et pas l’inverse.
C’est vrai qu’il y a des gens qui veulent pas changer leurs habitudes : là, c’est vrai qu’il y a une difficulté.
Après, c’est à chacun de s’adapter à se façon. On a une autonomie.Entretien n°2
MarieLes contraintes de papiers, d’administratif : moi je trouve qu’on est de plus en plus oppressé par ça. Et j’étais obligé d’acheter un oridnateur, je sais pas le faire marcher.
Ce qui est difficile dans ce métier : les contraintes horaires : commencer très tôt le matin. Je commence à être fatiguée, je suis près de la retraite et c’est dur. Donc je travaille moins le soir.
Monter les étages, être toujours disponible, monter dans sa voiture, redescendre.
Mais j’aime bien ce que je fais, j’adore ce que je fais. C’est ce qui compte.
Et je suis abonnée à des revues : j’essaie de me former seule sur les nouvelles techniques.
Au niveau de l’hygiène, c’est pas comme a l’hôpital où il y a des risques énormes parce qu’il y a tellement de brassage de personne, de pathologies. A domicile, ça a moins besoin d’être stérile qu’à l’hôpital. C’est chez eux. Mais j’essaie de faire le plus propre possible.
Mais quelque fois on est dans des conditions désastreuses d’hygiène.
On passe du meilleur au pire a domicile.Entretien n°3
JérômeComme dans tout il y a des points négatifs aussi.
Par rapport aux difficultés, c’est vrai que sur une installation, c’est pas facile. C’est pas grand chose, mais y’a tous les organismes. Tous des tas de papiers, faut prendre un comptable ... Enfin tous des choses dont on n’a pas l’habitude quand on travaille à l’hôpital. Ca fait un peu peur. Faut franchir le pas.
On a un petit peu de paperasse aussi. Nous on est informatisé, ça aide. Par contre, il faut envoyer les papiers justificatifs à chaque caisse, et des caisses y’en a 20 ou 25.
Au début, faut se mettre dedans.
Les difficultés quotidiennes : planifier, replanifier, déplanifier sa tournée parce que ça bouge énormément.
Selon la route, s’il y a des travaux, si on suit un tracteur ou autre, tu perds 10-15min sur la route, c’est un peu pénible des fois.
On s’entend bien avec mon collègue : on prend les décisions ensemble.
Avec les médecins, si on a quelque chose, soit on leur téléphone, soit on passe. Donc finalement, on a une petite équipe.
Au point de vue de l’entente, c’est ou tout bon, ou tout mauvais. Si on s’entend pas, y’a rien qui va.
Sur la journée, quand tu travailles, t’es tout seul. Mais bon, ça manque pas trop, car on va chez les gens. Ca créé des liens.
Sur les gros cabinets, certes ça m’aurait certainement manqué, le fait de « t’arrives, t’as ta relève sur un papier, ta tournée sur un papier ».
Après, il faut trouver son mode de fonctionnement.
Les gens ils croient que tout est gratuit. Ils vont à l’hôpital, ils paient pas. Et ceux qui doivent payer, ils sont remboursés, au bout de 7 jours, mais ils doivent faire l’avance des frais. Et il y en a encore pas mal qui disent « Ah bon, il faut vous payer ? » « Non, non, je travaille gratuitement ». Faudrait que ce soit tout gratuit.
Alors c’est vrai que nous, on essaie d’arranger les gens : « comme on change toutes les semaines, à la fin de notre semaine, vous nous faites un chèque, nous on le télétransmet, vous serez remboursés au bout de 7 jours, et nous on l’encaisse au bout de 10-15 jours le chèque, au moins comme ça, ça vous fait pas l’avance des frais ». On essaie d’être arrangeant.
Mais c’est vrai qu’il y a cette notion de l’argent qui rentre en ligne de compte, et qui n’existe pas à l’hôpital. Donc ça fait une relation un peu particulière en plus.
Après il y a l’expérience qui fait qu’on peut dire les choses.
Aspect législatif de l’exercice libéralEntretien n°1
AgnèsOn s’en sert pas encore. Mais c’est bien.
Tout simplement parce qu’on n’a pas les ordonnances, et surtout, pas le temps. En plus, les médecins, il suffit de leurs demander, et ils prescrivent.
On a l’avantage de l’autonomie : on a tout ce qu’on veut sans ordo. Donc on se dit pas « je vais prescrire pour être plus autonome ».Entretien n°2
MarieJe prescris rien pour l’instant, mais c’est vrai que si j’avais besoin pour des pansements ...
Mais j’ai pas d’ordonnance, j’ai pas envie de me lancer là-dedans, à 2 ans de la retraite.
Du coup, je suis plus libre, ça m’a donné une certaine liberté.
On se débrouille très bien sans pour l’instant.
Bon ça va peut-être venir pour des pansements lourds, à renouveler plusieurs fois.
J’ai pas encore bien compris ce qu’on pouvait prescrire et pas prescrire.
Sinon on s’arrange.
Et souvent il y a mille fois trop, parce que maintenant on fait acheter des sets, et pour un pansement, j’ai 10 sets qu’on met à la poubelle. Ca me hérisse quand il y a des prescriptions qui font du gaspillage.Entretien n°3
JérômeOn s’en sert pas encore.
Nous ce qu’il y a, c’est qu’on a les médecins à côté. Alors, on passe, on demande à la secrétaire « tu pourrais nous faire le renouvellement de la prescription ». Elle la tape, elle nous la met de côté, le médecin quand il passe, il signe.
Nous on n’a pas encore été confronté au cas où on nous a demandé ... ou alors on ait eu vraiment besoin de prescrire.
De toute façon, on a un peu de matériel de côté.
Satisfaction du libéralEntretien n°1
AgnèsEntretien n°2
MarieDe pouvoir aller partout. Et de recevoir.
C’est très riche cette diversité des gens et des habitudes. Moi ça m’enrichi beaucoup.
Et puis cette confiance.
Et puis vous rentrez chez les personnes, vous voyez leur mode de vie.
On soigne comme on peut avec ce qu’on a chez les gens. Moi je trouve c’est bien. C’est vraiment une prise en charge singulière, propre a chacun. On fera pas la même chose chez le voisin.Entretien n°3
JérômePremièrement un bon contact avec les gens.
Et puis de pouvoir faire la qualité de soins qu’on ait envie de faire.
Si on veut continuer à donner la qualité de soins qu’on donne actuellement, et bien il faut qu’on se limite au niveau du nombre de personnes à prendre en charge.
Je sais qu’on a commencé à refuser des patients. « Nous on vient vous prendre en charge, mais on vous avertit, on a du monde déjà, et ça serait pour vous faire une toilette, mais à 10h30 du matin ». Après c’est oui ou c’est non.
Après c’est des compromis qu’on passe avec les patients.


Evolution du métierEntretien n°1
AgnèsCa évolue en bien pour les patients : ils peuvent rester beaucoup plus chez eux, et peuvent avoir leur traitement 24h/24 à domicile, sans être hospitalisé.
On récupère aussi de plus en plus de gens en sortie hospitalière.
C’est un mode de vie : au niveau des horaires, de recherche professionnelle et personnelle.
On est dans des échanges de construction, pour l’autre et pour soi.
Il faut trouver sa voie. Mais quoiqu’il en soit, il faut commencer par l’hôpital.
Il faut une certaine maturité pour aborder ça.Entretien n°2
MarieJe vois vraiment beaucoup de changements.
Au début je faisais que les piqûres, jamais d’appel pour les toilettes.
Et puis un jour, y’a eu ces prescriptions de toilette.
Mais maintenant, on a de moins en moins d’appel pour des toilettes, parce qu’il y a plein d’associations qui se montent, des auxiliaires qui vont à domicile.
Moi, je suis pas inquiète parce que je termine, mais on aura moins de travail.
Il n’y a plus de prescription de soins lourds, de pansements, parce souvent on demande aux patients après une intervention de revenir faire leurs pansements à la clinique.
Comment ça va évoluer toutes ces auxiliaires de vie qui sont partout ? Y’en a une qui va faire la toilette. Elle verra pas la rougeur, elle verra pas l’escarre qui commence, elle verra pas l’ulcère qui commence.
Moi je suis septique un peu quand même. Je suis pas emballée. Il faudrait vraiment, quand même, qu’il y ait une surveillance infirmière.
Chacun à sa place. Mais bon, c’est que c’est économique.
Mais je me demande si l’infirmière libérale, on va pas disparaître un jour ou l’autre.
Avant je refusais sans arrêt des gens. Maintenant, on se « jette » sur les patients.Entretien n°3
JérômeA un certain niveau, la quantité de travail, les pathologies vont se stabiliser.
Je pense que l’hôpital a de grosses difficultés budgétaires, des difficultés de personnel, de fonctionnement. Quand je vois le prix de journée pour une hospitalisation pour un patient à l’hôpital et ce que ça coûte à domicile ... y’a un moment où de toute façon on sera forcer à faire des choix. Le maintient à domicile va forcément se développer à un moment ou a un autre : la population est vieillissante.
Donc je pense que ça va être amené à se développer. Alors après, sous quel biais, je sais pas. Est-ce qu’on va continuer à avoir des cabinets comme ça, qui vont se développer, se créer, ou est-ce que la mise en place de SIAD va prendre le dessus ? L’infirmière est censée faire tout ce qui est injection, pansement, médicaments, et les aides soignantes, faire les nursings. La plupart du temps, quand un patient a une toilette, il n’a pas qu’une toilette. Y’a au moins un traitement médicamenteux à préparer à la semaine, une prise de sang ... les AVK ou autre. Et là, ils arrivent un peu à leur limite.
Donc il y a cette perspective là, qui fait que ça va freiner la progression du libéral. Mais il va y avoir une telle demande, que l’un dans l’autre, ça va s’équilibrer.
Et à la ville ou à la campagne, les demandes sont pas les mêmes.
ConclusionEntretien n°1
AgnèsLe libéral, on en fait ce que l’on a envie d’en faire.Entretien n°2
MarieCe qui est grave, c’est que maintenant, les soins sont confiés, peut être un peu à n’importe qui.
Ca c’est vraiment un problème qui me touche un peu.
J’ai rien contre les auxiliaires de vie. Mais chacun à se place.
Il y a eu des abus, ça nous retombe dessus. Et sur le patient.Entretien n°3
JérômeJe trouve effectivement que le libéral apporte une certaine qualité de soins, une certaine qualité de vie pour l’infirmier qui pratique.
Le libéral est ce qu’on veut en faire.
Moi ce que je veux, c’est être vers chez moi, pouvoir rentrer chez moi le midi, pouvoir profiter de ma famille puis gagner quand même ma vie.
Et puis faire des soins ... qui ressemblent à des soins. Remerciements
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯






Je tiens à remercier ma référente et ma guidante, Mme R, qui m’a épaulé et soutenu, qui a su me conseiller et qui m’a permis de mener à bien ce travail de fin d’études.


Aussi un grand merci à ma belle-mère qui m’a été d’une grande aide.
Et à mon père, qui a passé beaucoup de temps à me corriger.


Et également toute ma gratitude à Romain, qui a su faire preuve de patience, de dévouement et de persévérance : merci d’avoir toujours été là pour m’accompagner tout au long de mon travail.


Et je n’oublie pas les infirmiers interviewés, sans qui rien n’aurait été possible.




 Gwendoline ROQUIGNY Ecole Santé Social Sud Est
Promotion 2005 – 2008 20 rue de la Claire
69337 LYON cedex 09


« A quelles réalités doivent faire face les infirmiers libéraux, dans la réalisation de soins à la personne ? ».


« Approximativement 54.000 infirmiers libéraux exerçaient en France en 2003. Et en dix ans, ce nombre a crû d’environ 21% ».

Dans cette société où les soins à domicile se développent et ne cessent de croître, les infirmiers libéraux ont un rôle important.
Tout le monde les connaît, ou plutôt tout le monde CROIT les connaître. Et c’est ainsi, que par le terme de « libéral », on entend généralement une personne qui donne beaucoup, avec générosité, et qui respecte la liberté d’autrui, sans lui imposer de contraintes.

Mais qu’en est-il vraiment ? Qui sont réellement les infirmiers libéraux ? En quoi consiste leur profession ? Comment décrivent-ils le monde dans lequel ils évoluent ? Pour y répondre, il n’y a rien de mieux que d’interroger directement les personnes concernées ...



Quelques mots-clés :
Adaptation ; approche relationnelle ; arrêté du 13.04.2007 ; autonomie ; cabinet ; conditions ; contraintes ; décret infirmier ; difficultés ; dignité ; diplôme d’Etat ; domicile ; expérience ; finalité ; globalité ; Hildegarde PEPLAU ; humain ; indépendance ; infirmier ; libéral ; liberté ; mode de vie ; motivations ; prendre soin ; prescriptions ; présence ; prise en charge ; professionnalisme ; qualités ; réalité ; règles ; relationnel ; relations ; respect ; rôle propre ; sérénité ; soins infirmiers ; technique ; unicité ; Virginia HENDERSON ; Walter HESBEEN

_____________________________________________________________________________
L’infirmier libéral face à la réalité des soins
 David LYNCH, extrait de Studio Magazine, paru en décembre 2001.
David LYNCH est un cinéaste, un photographe et un peintre américain. Cette citation est en rapport avec son film Mulholland Drive, réalisé en 2000 par lui-même.
 Les Instituts de Formation en Soins Infirmiers (I.F.S.I.) sont des instituts françaises chargées de former des futurs professionnels au métier d’infirmier.
 Pour des raisons de simplicité de rédaction, le terme « infirmier » sera utilisé par défaut, pour désigner le professionnel de santé, qu’il soit de sexe masculin ou féminin.
 Par « milieu urbain », je désigne les villes de plus de 10.000 habitants, par opposition au milieu rural, où le type de population, le style de vie et le concept de soins ne sont pas les mêmes.
 Le décret infirmier, ou décret 2004-802 du 29.07.2004 est paru au J.O. du 09.08.2004, et fait référence aux règles professionnelles du métier d’infirmier.
 Toutes les citations de mon introduction sont issues du décret infirmier, ou de l’arrêté sur la prescription infirmière.
 L’arrêté du 13.04.2007 est paru au J.O. du 14.04.2007, et fixe la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire.
 Le Travail de Fin d’Etudes (T.F.E.) est un document d’environ 15-20 pages rédigé par chaque étudiant infirmier de 3ème année, et portant sur un thème d’intérêt professionnel. Ce travail est présenté et soutenu devant un jury à la fin des trois années de scolarité, permettant l’obtention du diplôme.
 Le code de la santé publique, créé en 1953 et refondu dernièrement en 2004, constitue le texte central de référence en matière de droit à la santé. C’est de ce code qu’est extrait le décret 2004-802 du 29.07.2004, faisant référence aux règles professionnelles du métier d’infirmier.
 Le Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales (C.N.R.T.L.) rassemble, au sein d’un portail lexical unique, un ensemble de ressources linguistiques informatisées et d’outils de traitement de la langue.
 Les statistiques présentées dans ce paragraphe sont toutes issues de l’ouvrage rédigé par Alain VILBROD et Florence DOUGUET, avec la collaboration de Sonia LEFEUVE et de Nadège LE MINOUX, Document de travail, le métier d’infirmière libérale, Paris, éditions Santé Etudes - DREES, n°58 paru en avril 2006, tome 1, page 21 à 32.
 Le fichier du Système National Inter-Régimes (S.N.I.R.) de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (C.N.A.M.T.S.) recense annuellement l’ensemble des professionnels libéraux actifs.
 Le répertoire Adeli (automatisation des listes) inventorie l’ensemble des inscriptions obligatoires de tous les infirmiers, y compris libéraux, lors de leur installation dans un département.
 L’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (I.N.S.E.E.), chargé des statistiques officielles en France, publie chaque année les résultats de ses enquêtes sur l’emploi (y compris sur la profession infirmière).
 La Caisse de Retraite et de Prévoyance des Infirmiers, Masseurs Kinésithérapeutes, pédicures et podologues, Orthophonistes et orthoptistes (CARPIMKO) recense tous les professionnels exerçant en France à titre libéral .
 Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (D.H.O.S.), Rapport sur l’état des lieux et harmonisation des sources statistiques relatives aux infirmiers, 2004.
 Le décret 2004-613 du 25.06.2004 est paru au J.O. du 27.06.2004, et est relatif aux conditions techniques d’organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile, des services d’aide et d’accompagnement à domicile et des services polyvalents d’aide et de soins à domicile.
 La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (C.P.A.M.) gère, au plan national, les branches « maladie » et « accident du travail, maladie professionnelle » du régime général de la sécurité sociale.
 Il appartient à l’infirmier de produire la ou les attestation(s) d’activité ou d’expérience validée(s) par le ou les employeur(s), permettant de vérifier que les conditions d’acquisition de l’expérience précitée sont bien remplies (date, durée en heures, lieu, nature ...).
 La Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (D.D.A.S.S.) intervient dans le champ des politiques sanitaires, sociales et médico-sociales.
 L’Union de Recouvrement des Cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales (URSSAF) constitue un réseau d'organismes privés dont la principale mission est la collecte des cotisations salariales et patronales destinées à financer le régime général de la sécurité sociale.
 Les Services de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) ont été créés dans les années 1970 dans le cadre d’une politique d’aide au maintien à domicile des personnes âgées.
 L’Hospitalisation A Domicile (HAD) est une structure de soins alternative à l’hospitalisation.
 L’avenant n°6 à la convention nationale des infirmiers du 24.03.2004 est paru au J.O. du 25.06.2004, et permet l’organisation des rapports entre les infirmiers et les caisses d’assurance maladie.
 Larousse est une maison d’édition française se spécialisant dans les ouvrages de référence, notamment les dictionnaires et les encyclopédies.
 Walter HESBEEN, infirmier et docteur en santé publique de l’université de Louvain (Belgique), est actuellement professeur à l’école nationale de santé publique (ENSP France).
 Cette citation est extraite du livre de Walter HESBEEN, Prendre soin à l’hôpital : inscrire le soin infirmier dans une perspective soignante, Paris, éditions Masson, paru le 27 octobre 1997.
 Walter HESBEEN, article intitulé « Le caring est-il prendre soin ? », extrait de la revue Perspective soignante, Paris, éditions Seli-Arslan, n°4 paru en avril 1999, page 38 à 48.
 Walter HESBEEN, « Le caring est-il prendre soin ? », op cit.
 Walter HESBEEN, article intitulé « Le caring est-il prendre soin ? », extrait de la revue Perspective soignante, Paris, éditions Seli-Arslan, n°4 paru en avril 1999, page 38 à 48.
 Walter HESBEEN, « Le caring est-il prendre soin ? », op cit.
 Hildegarde PEPLAU, docteur en éducation, était une théoricienne des soins infirmiers dont le travail principal est repris dans son ouvrage Relations inter-personnelles en soins infirmiers, Paris, éditions Masson, paru en 1995.
 Virginia HENDERSON, infirmière et présidente de la section enseignante de l’association des infirmières de Virginie (Etats-Unis), rédigea de nombreux ouvrages sur les soins infirmiers, dont La nature des soins infirmiers, Paris, InterEditions, paru en 1994.
 Claude LEVI-STRAUSS est un anthropologue, un ethnologue et un philosophe français ; il fait partie des fondateurs de la pensée structuraliste : il appréhende la réalité sociale comme un ensemble formel de relations.
 Le guide d’entretien est le support écrit me permettant de mener à bien mon entretien ; il est annexé à mon T.F.E.
 Tous les entretiens réalisés sont enregistrés à l’aide d’un dictaphone, afin que je puisse les retranscrire en intégralité, mots à mots et à l’écrit, pour pouvoir, par la suite, l’analyser au plus juste de la réalité.
 Toutes les citations issues de l’analyse descriptive sont extraites des entretiens infirmiers réalisés, et retranscris dans le tableau synthétique mis en annexe.
 AVC : Accident Vasculaire Cérébral.
 Agnès, lors de son interview, à la question sur les contraintes du libéral.
 Agnès, lors de son interview, à la question sur l’évolution de la profession.
 Le décret 2004-613 du 25.06.2004 est paru au J.O. du 09.08.2004, et est relatif aux conditions techniques d’organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile, des services d’aide et d’accompagnement à domicile et des services polyvalents d’aide et de soins à domicile.
 Jérôme, à la question sur les difficultés du libéral.
 Id., expliquant son avis sur le décret infirmier.
 Agnès, décrivant le cabinet dans lequel elle travaille.
 2.1. Le contexte, d) L’exercice libéral : un choix ... une nécessité, Les motivations, page 7.
 Jérôme, lors de son interview, à la question sur les motivations pour exercer en libéral.
 Agnès, sur la notion de « prendre soin ».
 Ibid.
 Cette citation est extraite de l’article de Bernadette JAYET-DAUPHINE, « Le plaisir de penser / panser », paru sur le site de l’ASCISM (Association des Cadres Infirmiers en Santé Mentale) le 17 janvier 2005.
 Marie, à la question sur le « prendre de soin ».
 Id., lors du questionnement sur les qualités requises pour être infirmier libéral.
 Agnès, lors de l’exposé de ses motivations pour le libéral.
 Marie, décrivant les qualités requises pour un infirmier libéral.
 2.1. Le contexte, d) L’exercice libéral : un choix ... une nécessité, Les contraintes, page 8.
 Jérôme, lors de son interview, à la question sur les difficultés du libéral.
 Jérôme, à la question des difficultés du libéral.
 Marie, décrivant elle aussi ses difficultés.
 Agnès, à la même question.
 Marie, lors de mon interrogatoire sur les difficultés infirmières en libéral.
 Jérôme, à la même question.
 Marie, sur les difficultés.
 Jérôme, lors de sa définition du « prendre soin ».
 a) La situation familiale, page 31.
 Agnès, lors de mon interrogatoire sur les difficultés infirmières en libéral.
 Marie, à la question sur les qualités requises pour exercice en libéral.
 L’arrêté du 13.04.2007 fixe la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire.
 Agnès, sur son choix du libéral.

PAGE 




- Page PAGE 45 -





500
1500

1630
1878

1922

1938

1943

1945
1946
1960
1961
1970
1971

1972
1976
1979

1981 et 84
1991

1992
1994
2004


 :