TRANSMISSIONS CIBLEES
Indiquer dans la colonne s'il s'agit d'une macrocible, d'une cible, d'une donnée,
.... Examen radiologique abdominal (ASP) fait, arrêt de l'alimentation entérale, ....
Elle parle de sa déchéance physique, du souci au sujet de son mari et de la ...
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EXERCICE n°1
Indiquer dans la colonne sil sagit dune macrocible, dune cible, dune donnée, dune action, dun résultat, dun diagnostic médical ou dautres informations ?
- Névrose- Agitation- Douleur - Nausées- Fatigue- Allergie- Hygiène- Risque de chute- Jambes lourdes- Méléna - Admission- Diététicienne- Nursing- Incapacité à se laver- Relation daide avec la famille- Se dit soulagé par le massage- Sortie- Sommeil- Sest levé seul pour aller au fauteuil- Rétention urinaire
CORRECTION EXERCICE n°1
Indiquer dans la colonne sil sagit dune macrocible, dune cible, dune donnée, dune action, dun résultat, dun diagnostic médical ou dautres informations ?
- NévroseDiagnostic médical- AgitationDonnée et cible- Douleur Cible- NauséesDonnée et cible- FatigueDonnée et cible - AllergieCible- HygièneTerme trop vague- Risque de chuteCible- Jambes lourdesDonnée- Méléna Donnée et cible- AdmissionMacrocible- DiététicienneActeur de soin ou terme trop vague- NursingAction à préciser- Incapacité à se laverDonnée - Relation daide avec la familleAction de soin- Se dit soulagé par le massageRésultat- SortieMacrocible- SommeilTerme trop vague- Sest levé seul pour aller au fauteuilRésultat- Rétention urinaireCible EXERCICE n°2
Objectif : rechercher la cible correspondante aux informations données sur Mme M 85 ans, qui a été admise en réanimation pour poussée dinsuffisance rénale et altération de létat général chez une personne atteinte de démence sénile.
?DLangue rôtie avec de nombreuses peaux au niveau du palais, difficultés à ouvrir la bouche pendant les soins, respire la bouche ouverte ASoins de bouche 4 fois par jour, explication du soin et mobilisation douceRLes peaux se détachent bien, Mme M avale mieux et participe en ouvrant la bouche si on lui explique le soin?DSécrétions épaisses, tousse beaucoup mais a du mal à expectorer, dyspnéiqueAAspirations et humidifications, prescription daérosol avec fluidifiant. Soins de bouche déjà planifiésRPrésence de râles bronchiques, est très encombrée?DCrie lorsquon la touche, montre de lappréhension pendant les soins, regarde le scope et les perfusions avec crainte, est très agitée, a des difficultés à sendormir.A
Explications sur sa présence en réanimation, ton rassurant et tranquille, manipulations douces, prescription danxiolytique.
?DVomissements à 3 reprises ce matin, sans douleur, ventre ballonnéAExamen radiologique abdominal (ASP) fait, arrêt de lalimentation entérale, lavement à la paraffine, 1 sachet de Forlax donnéRPrésence de fécalome à lASP, évacuation deau sale lors du lavement sans matières fécales, aura une extraction par le médecin ce soir.?DLe résultat du TCA est le triple du temps témoin, a tendance à saigner lors des soins de bouche, paramètres vitaux normauxAMédecin prévenu.
Modification de prescription des anticoagulants et TCA demain matin, surveillance clinique et paramètres vitaux toutes les heures?DPersonne qui était au fauteuil gériatrique une bonne partie de la journée en long séjour. Nest plus levée depuis 4 jours suite à laltération de son état généralAMise au fauteuil sur prescription médicale (cf feuille de surveillance)RElle a apprécié mais elle na pas souhaité y rester plus d1/4 dheure.
CORRECTION EXERCICE n°2
Objectif : rechercher la cible correspondante aux informations données sur Mme M 85 ans, qui a été admise en réanimation pour poussée dinsuffisance rénale et altération de létat général chez une personne atteinte de démence sénile.
Atteinte à lintégrité de la muqueuse buccaleDLangue rôtie avec de nombreuses peaux au niveau du palais, difficultés à ouvrir la bouche pendant les soins, respire la bouche ouverte ASoins de bouche 4 fois par jour, explication du soin et mobilisation douceRLes peaux se détachent bien, Mme M avale mieux et participe en ouvrant la bouche si on lui explique le soinDégagement inefficace des voies respiratoires DSécrétions épaisses, tousse beaucoup mais a du mal à expectorer, dyspnéiqueAAspirations et humidifications, prescription daérosol avec fluidifiant. Soins de bouche déjà planifiésRPrésence de râles bronchiques, est très encombréeanxiétéDCrie lorsquon la touche, montre de lappréhension pendant les soins, regarde le scope et les perfusions avec crainte, est très agitée, a des difficultés à sendormir.A
Explications sur sa présence en réanimation, ton rassurant et tranquille, manipulations douces, prescription danxiolytique.
Constipation/FécalomeDVomissements à 3 reprises ce matin, sans douleur, ventre ballonnéAExamen radiologique abdominal (ASP) fait, arrêt de lalimentation entérale, lavement à la paraffine, 1 sachet de Forlax donnéRPrésence de fécalome à lASP, évacuation deau sale lors du lavement sans matières fécales, aura une extraction par le médecin ce soir.Risque hémorragiqueDLe résultat du TCA est le triple du temps témoin, a tendance à saigner lors des soins de bouche, paramètres vitaux normauxAMédecin prévenu.
Modification de prescription des anticoagulants et TCA demain matin, surveillance clinique et paramètres vitaux toutes les heuresMobilité physique réduite/
Premier leverDPersonne qui était au fauteuil gériatrique une bonne partie de la journée en long séjour. Nest plus levée depuis 4 jours suite à laltération de son état généralAMise au fauteuil sur prescription médicale (cf feuille de surveillance)RElle a apprécié mais elle na pas souhaité y rester plus d1/4 dheure.
EXERCICE n°3
Exercice Macro cible
Mme A, âgée de 60 ans, entre le 5 mai 2007 à 15h pour céphalées depuis plusieurs jours avec une hypertension artérielle à 20/11cmHg.
Elle est mariée, habite Villeneuve Saint Georges et vit seule depuis lhospitalisation de son mari.
Elle arrive accompagnée par sa fille.
Mme A institutrice en retraite se consacre à ses petits-enfants.
Elle a des activités intellectuelles (lecture, mots croisés) qui sont devenues difficiles par la baisse de son acuité visuelle et une grande fatigue.
Elle présente une hémiplégie gauche depuis 1992 et marche à laide dune canne.
Le traitement habituel est maintenu.
Une IRM est programmée pour le 6 mai 2007 avec un bilan sanguin.
Mme A est inquiète. Elle dit quelle a peur de faire une récidive. Elle parle de sa déchéance physique, du souci au sujet de son mari et de la charge quelle représente pour sa fille.
Depuis son arrivée elle est couchée et ne se mobilise pas. Elle désire rester seule dans la chambre, elle a besoin de calme à cause de ses céphalées. Salimente peu.
-1- Classer les informations recueillies sous forme de macrocible « Accueil »
-2- Citer des cibles possibles
-3- Identifier les soins en les notant sur le diagramme journalier
Date et Heure
SignatureCible / macrocibleD.A.R
P.M.T.V.E.Transmissions ciblées et/ou informations diversesAccueilPrésentation
Maladie
Thérapeutique
Vécu
Environnement
-1- Classer les informations recueillies sous forme de macrocible « Accueil »
Date et Heure
SignatureCible / macrocibleD.A.R
P.M.T.V.E.Transmissions ciblées et/ou informations diverses5 mai 2007AccueilPrésentationMme A était institutrice, actuellement à la retraite, elle se consacre à ses petits-enfants, à des activités intellectuelles (lecture, mots croisés) devenues difficiles par la baisse de son acuité visuelle et une grande fatigue
Elle présente une hémiplégie gauche depuis 1992, elle marche à laide dune canne.
Depuis son arrivée, Mme A est couchée et ne se mobilise pas. Elle désire rester seule dans la chambre, elle a besoin de calme à cause de ses céphalées.
Salimente peu
MaladieMme A, âgée de 60 ans, entre le 5 mai 2007 à 15h, pour céphalées depuis plusieurs jours avec une hypertension à 20/11cmHg.
Une IRM est programmée pour le 6 mai 2007 ainsi quun bilan sanguin.
ThérapeutiqueLe traitement habituel est maintenu.
VécuMme A est inquiète. Elle dit quelle a peur de faire une récidive. Elle parle de sa déchéance physique, du souci au sujet de son mari, et de la charge quelle représente pour sa fille.
EnvironnementAccompagnée de sa fille.
Mariée, elle habite Villeneuve Saint Georges et vit seule depuis lhospitalisation de son mari.
-2- Citer des cibles possibles
Douleur (données : céphalées)
Peur
Anxiété
Fatigue
Mobilité physique réduite
Risque de syndrome de glissement
Perturbation de limage corporelle
-3- Sur le diagramme de soins, les soins à noter sont (noter date et heure) :
Soins de base
Aide totale à la toilette
Mise en place dun matelas anti escarre
Prévention descarres
Lever au fauteuil avec aide
Aide partielle aux repas
Quantité ingérée
Contrôle de lélimination/transit
Soins de bouche
Hygiène de lenvironnement
Réfection du lit
Soins techniques
Surveillance de la douleur
Soins relationnels et éducatifs
Accueil/recueil des données
éducation de la patiente et de sa famille
Relation daide : soutien psychologique
Surveillance sommeil
Exercice 4
CAS CONCRET
Réorganisez les transmissions infirmières narratives sous forme de transmissions ciblées
Madame P, âgée de 58 ans, habite Mandres Les Roses, dans un pavillon de plein pied avec un jardin. Elle est hospitalisée en urgence pour une fracture du bassin à la suite dune chute.
Elle est admise le 14 mars 2007 à 9h en service de chirurgie. Elle est accompagnée par son mari.
Elle présente une impotence fonctionnelle majeure. Le médecin prescrit un repos strict au lit et une injection de Lovenox® 40 en sous cutanée.
Madame P est traitée depuis un an pour dépression et est au chômage depuis 3 ans (profession secrétaire). Mme P exerçait auparavant plusieurs activités associatives quelle a arrêtées depuis sa dépression.
Elle est très contrariée de son accident et sinquiète de laisser son mari seul.
A 9 heures prescriptions médicales et surveillances :
- radiographie pulmonaire, radiographie du bassin et du rachis
- bilan biologique : NFS, Iono, TP, TCA, Groupe sanguin
- pose de Perfusion IV
- repos strict au lit avec pose de matelas anti escarres
- bandelette urinaire : Traces de sang
- paramètres vitaux : pression artérielle 140/80 mmHg et pulsations à 90
- patiente laissée à jeun en attendant la décision du chirurgien.
A 10 heures Mme P dit avoir mal partout, ne trouve pas de position antalgique et sagite sans soulagement.
La pression artérielle est à 160/90 mmHg et les pulsations à 120
Installation dun arceau et dune potence
Informations et explication sur lutilisation de la réglette pour lévaluation de la douleur.
Evaluation de la douleur à 8/10
A 11 heures prescription médicale :
- Paracétamol IV 1gr x 3 à débuter immédiatement
A 13 heures : Madame P se dit soulagée si elle ne bouge pas, mais la douleur est toujours présente à la mobilisation. Evaluation de la douleur au repos 3/10 et 7/10 à la mobilisation.
Elle pose des questions pour savoir si une intervention chirurgicale est programmée. Elle sinquiète et dit quelle ne sait pas si elle pourra remarcher un jour.
Elle a peur de boiter et de ne plus pouvoir soccuper de son jardin.
A 15 heures : Le chirurgien informe Mme P quune intervention nest pas nécessaire, quelle pourra se lever dans une semaine mais quelle naura pas le droit à lappui pendant 45 jours. Une collation lui est proposée.
A 16 heures :
Madame P a une diurèse de 100cc durines foncées et malodorantes. Elle ne veut pas boire car elle appréhende la pose du bassin qui la fait fortement souffrir. La bandelette urinaire de contrôle est normale.
Le traitement antalgique est modifié, la perfusion est arrêtée. Le traitement IV est remplacé par Paracétamol, Dextropropoxyphène (diantalvic®) 500mg per os x 6 gélules par jour.
A 20 heures : Mme P dit quelle a bien compris les explications du chirurgien, elle se sent soulagée.
A 21 heures : Madame P dort
CORRECTION EXERCICE 4
MACROCIBLE ACCUEIL:
P : Madame P, âgée de 58 ans, entrée le 14 mars 2007 à 9h
Elle est traitée depuis un an pour dépression. Est au chômage depuis 3 ans (profession secrétaire). Mme P exerçait auparavant plusieurs activités associatives quelle a arrêtées depuis sa dépression.
M : hospitalisée en urgence, fracture du bassin. Elle présente une impotence fonctionnelle majeure.
Bandelette urinaire : Traces de sang
Un bilan radiologique et un bilan biologique.
T : Le médecin prescrit un repos strict au lit et une injection de Lovenox® 40 en sous cutanée. Matelas anti escarres.
Patiente laissée à jeun en attendant la décision du chirurgien.
V : Elle est très contrariée de son accident et sinquiète de laisser son mari seul.
E : habite Mandres Les Roses, dans un pavillon de plain pied avec un jardin. Ce jour, est accompagnée par son mari.
Date, heure, signaturesCIBLESDARTRANSMISSIONS14/03/07
10h
11h
13h
DouleurD
A
R
Dit avoir mal partout, ne trouve pas de position antalgique et sagite sans soulagement.
Informations et explication sur lutilisation de la réglette pour lévaluation de la douleur.
Evaluation de la douleur à 8/10
Pression artérielle 16/9 et pouls à 120
paracétamol IV Installation dun arceau et dun perroquet
Madame P se dit soulagée si elle ne bouge pas, mais la douleur est toujours présente à la mobilisation EVA : 3/10 au repos et 7/10 à la mobilisation
Date, heure, signaturesCIBLESDARTRANSMISSIONS14/03/07
13h
15h
AnxiétéD
A
A
Elle pose des questions pour savoir si lintervention chirurgicale est programmée. Elle sinquiète et dit quelle ne sait pas si elle pourra remarcher un jour
Elle a peur de boiter et de ne plus pouvoir soccuper de son jardin.
Ecoute de ses préoccupations et aide à la formulation de son anxiété
Le chirurgien informe Mme P que lintervention nest pas nécessaire, quelle pourra se lever dans une semaine mais quelle naura pas le droit à lappui pendant 45 jours Date, heure, signaturesCIBLESDARTRANSMISSIONS14/03/07
16h
20h
21hDouleur
Anxiété
DouleurD
A
R
R
Madame P a une diurèse de 100cc durines foncées et malodorantes ; Elle ne veut pas boire car elle appréhende la pose du bassin qui la fait fortement souffrir.
Le traitement antalgique est modifié
Mme P dit quelle a bien compris les explications du chirurgien, elle se sent soulagée.
Madame P dort.
D.A.R : données/actions/résultats P.M.T.V.E : présentation/maladie/thérapeutique/vécu/environnement
D.A.R : données/actions/résultats P.M.T.V.E : présentation/maladie/thérapeutique/vécu/environnement
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