dossier d'evaluation - (ARS) Grand Est
-les rayonnements ionisants (X ou gamma) sont également crées dans le ...
Exemples : la lumière visible, les rayonnements ultraviolets et infrarouges, les
ondes ...
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Contenu
TOC \o "1-3" \h \z \u HYPERLINK \l "_Toc491431948" DOSSIER ADMINISTRATIF 2
HYPERLINK \l "_Toc491431949" Dossier technique 3
1. Opérations sollicités
.
..3
2. Les engagements du demandeur
....
.6
PARTIE RELATIVE AUX PERSONNELS
7
HYPERLINK \l "_Toc491431951" 1. Les effectifs médicaux et non médicaux 7
HYPERLINK \l "_Toc491431952" 2. Gestion RH 8
HYPERLINK \l "_Toc491431953" 3. Principes dorganisation 9
PARTIE TECHNIQUE FINANCIERE
10
1. HYPERLINK \l "_Toc491431955" Les locaux 10
1.1. HYPERLINK \l "_Toc491431956" Description globale des installations 10
1.2. HYPERLINK \l "_Toc491431957" Description par secteur dactivité et plateau technique PAGEREF _Toc491431957 \h 11
HYPERLINK \l "_Toc491431958" EVALUATION DE LACTIVITE 14
1. HYPERLINK \l "_Toc491431955" Objectifs du schéma dorganisation des soins 14
HYPERLINK \l "_Toc491431960" 2. Les indicateurs supplémentaires envisasgés 15
HYPERLINK \l "_Toc491431962" 3. Les modalités de recueil et de traitement des indicateurs prévus 15
HYPERLINK \l "_Toc491431962" 4. Les modalités de participation des personnels médicaux 16
HYPERLINK \l "_Toc491431962" 5. Les procédures ou les méthodes dévaluation de la satisfaction des patients 17
A PROPOS DU DOSSIER
.
..
.18
DOSSIER ADMINISTRATIF
Nom de la structure porteuse du projetNom du représentant légalStatut juridiqueFournir une copie des statuts de la structureAdresse du lieu dimplantation actuelN° FINESS juridique
N° FINESS géographique
N° SIRETZone dimplantationTerritoire de GHT
Opération sollicitée
Changement dimplantation FORMCHECKBOX Regroupement FORMCHECKBOX
Date prévisionnelle de lopération sollicitée : __/__/____
DescriptionDescription de lopération projetée
Transfert des activités du site de
vers le site de
.
Description permettant didentifier sil sagit dune opération de changement dimplantation sans autre conséquence que le changement de lieu ou une opération de regroupement)
Motif de ce transfert
Evolutions liées au changement de lieu dimplantation dans les limites de lautorisationEvolutions capacitaires globales / virage ambulatoire :
(Description)
Mutualisations envisagées
(Si le changement se fait dans le cadre dune opération de regroupement, préciser lensemble des éléments de cette opération)
Si le changement se fait dans le cadre dune opération de regroupement, préciser lensemble Eléments dapprobation de ce projet
Objectif du SROS auquel le changement dimplantation peut répondre
Validation de ce projet par les instances de létablissement en date du
.
Validation du projet par lARS (courrier du
)
Rappel des autorisations détenues concernées par ce changement dimplantation
Pour chaque autorisation dactivité de soins et/ou dEML :
Type dautorisation
Modalité dexercice
Dernière décision dautorisation délivrée par lARS (initiale ou renouvellement) : date et référence de lautorisation, date deffet, date déchéance, résultat de la visite de conformité le cas échéant
Les conventions de coopération
Description des conventions de coopération et partenariats existants : maintien, développement, actualisation
Les engagements du demandeur
Je soussigné, M (me)
.. , Directeur (trice) de (nom de létablissement) mengage concernant :
la réalisation et au maintien des conditions dimplantation des activités de soins sur le site de (Nouveau site), ainsi que le respect des conditions techniques de fonctionnement fixées en application des articles L. 6123-1 et L. 6124-1, pour les autorisations sanitaires quelle détient, à savoir :
au maintien des caractéristiques de lautorisation initiale (une nouvelle autorisation devra sinon être sollicitée en cas de modification significative de lautorisation initiale)
au maintien des autres caractéristiques du projet après lautorisation ou le renouvellement de celle-ci :
(A préciser)
sur le montant des dépenses à la charge de lassurance maladie ou le volume dactivité en application de larticle L. 6122-5 du Code de la Santé Publique.
Volume dactivité (sur les 3 dernières années) :
Activité MCO :
Par discipline + /- spécialité : nombre de séjours (total, HC, HDJ), respect des seuils le cas échéant
Urgences : nb de passages
Activité SSR :
Nombre de séjours (total, HC, HDJ)
Activité SLD :
Nombre de séjours
Psychiatrie :
Nombre de séjours
Fait à ___________, le __/__/
Signature
PARTIE RELATIVE AUX PERSONNELS
Les effectifs médicaux et non médicaux
LEtablissement de santé (nom de létablissement) sengage sur le respect des effectifs et de la qualification des personnels nécessaires à la mise en uvre des activités autorisées sur le nouveau site.
Secteur dactivité
(administratif, technique (cuisine, brancardage, stérilisation, pharmacie, DIM,
..), services de soins, plateaux techniques (blocs opératoires, SSPI, bloc endoscopie, bloc obstétrical, plateau dimagerie, plateau de rééducation
.)
Catégories de personnels Effectif actuel (nb de personnes et ETP hors internes)Effectif sur le nouveau site
(nb de personnes et ETP hors internes) Justification de lévolution de leffectif (développement, ambulatoire, mutualisations
)
Personnel non médical
Personnel médical
Gestion RH
( Quels sont les impacts sur les contrats de travail ? (à préciser le cas échéant)
( Quelles sont les mesures mises en places en termes daccompagnement RH ? (aide à la mobilité, reclassement, formation,
) Merci dindiquer le nombre de personnes sont concernées.
Principes dorganisation
Principes dorganisation à venir de la présence médicale et non médicale par secteur dactivité.
Organisation de la permanence et de la continuité des soins.
PARTIE TECHNIQUE FINANCIERE
Les locaux
Description des installations, des services ou des équipements matériels lourds compris dans lopération et faisant apparaître le respect des conditions règlementaires fixées en application des articles L. 6123-1 et L. 6124-1 ainsi que le cas échéant, de celles relatives à la protection contre les dangers des rayonnements ionisants.
. Description globale des installations1 dont :
Par secteur dactivité (yc reco contractuelles : USC, USP
) et plateau technique,
- Spécialités réalisées le cas échéant
- Description des installations
Description par secteur dactivité2 (yc reco contractuelles : USC, USP
) et plateau technique
Létablissement doit présenter lensemble des installations prévues et des moyens mis en uvre permettant de garantir lorganisation des activités autorisées sur le niveau site dans le respect des dispositions réglementaires encadrant ces activités.
En cas dopération de construction dun nouveau bâtiment, il doit présenter un calendrier prévisionnel, validé avec lARS, permettant de définir toutes les étapes à respecter et démarches préalables à initier (de dépôt du permis de construire à la constitution dun dossier de reconnaissance contractuelle le cas échéant).
établissement doit présenter lensemble des installations prévues et des moyens mis en uvre permettant de garantir lorganisation des activités autorisées sur le niveau site dans le respect des dispositions réglementaires encadrant ces activités.
En cas dopération de construction dun nouveau bâtiment, il doit présenter un calendrier prévisionnel, validé avec lARS, permettant de définir toutes les étapes à respecter et démarches préalables à initier (de dépôt du permis de construire à la constitution dun dossier de reconnaissance contractuelle le cas échéant).
Modalités précises de financement du projet
Aspect financiers de lopération de transfert
Modalités précises de financement du projet
Aspect financiers de lopération de transfert
Modalités de facturation (Assurance Maladie)
Evaluation de lactivite
Objectifs du schéma dorganisation des soins
Objectifs fixés pour mettre en uvre les objectifs du schéma dorganisation des soins, notamment au regard de laccessibilité, de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que de la continuité et de la prise en charge globale du patient.
Références au CPOM et au SROS
Référence au plan triennal (virage ambulatoire, efficience des organisations (effectifs)
Point sur GHT :
Approche filière, amont/aval
Développement des partenariats
Amélioration de la qualité et la gestion des risques
Les indicateurs supplémentaires envisagés en vertu du dernier alinéa de larticle R. 6122-24
Les modalités de recueil et de traitement des indicateurs prévus audit article
Les modalités de participation des personnels médicaux et non médicaux intervenant dans la procédure d'évaluation
Les procédures ou les méthodes d'évaluation de la satisfaction des patients
A PROPOS DU DOSSIER
Les dossiers de demande dautorisation initiale devront être adressés en 2 exemplaires par lettre recommandée avec accusé de réception au siège de lARS Grand Est 3 boulevard Joffre 54036 Nancy Cedex.
Une version dématérialisée devra également être transmise, soit sur le support idoine (clé USB
), soit par mail à ladresse HYPERLINK "mailto:ars-grandest-autorisations-sanitaires@ars.sante.fr" ars-grandest-autorisations-sanitaires@ars.sante.fr
Cette évaluation porte sur une période qui ne peut être inférieure à 5 ans. Toutefois, lorsquil sagit du premier renouvellement dautorisation, lévaluation porte sur une période qui ne peut être inférieure à quarante mois. (Article R. 6122-23 du CSP)
Article R. 6122-32-2 du Code de la Santé Publique :
Pour l'examen des résultats de l'évaluation prévue au deuxième alinéa de l'article HYPERLINK "http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=6B463AB131869D2422DE69A113E4609E.tpdjo01v_3?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690828&dateTexte=&categorieLien=cid" L. 6122-10, le titulaire de l'autorisation adresse à l'agence régionale de santé, par pli recommandé avec demande d'avis de réception, un document comprenant :
-l'état de réalisation des objectifs mentionnés au a du 4° de l'article HYPERLINK "http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=6B463AB131869D2422DE69A113E4609E.tpdjo01v_3?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006916695&dateTexte=&categorieLien=cid" R. 6122-32-1 ;
-l'état de réalisation des objectifs du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, conclu entre le titulaire et l'agence régionale de santé en application des articles HYPERLINK "http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=6B463AB131869D2422DE69A113E4609E.tpdjo01v_3?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690725&dateTexte=&categorieLien=cid" L. 6114-2 à L. 6114-4, et celui des objectifs quantifiés fixés dans ce contrat en application du quatrième alinéa de l'article L. 6114-2 afférents à l'activité de soins ou à l'équipement matériel lourd ;
-l'état de réalisation des conditions particulières dont peut être assortie l'autorisation en vertu de l'article HYPERLINK "http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=6B463AB131869D2422DE69A113E4609E.tpdjo01v_3?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690821&dateTexte=&categorieLien=cid" L. 6122-7 ;
-l'état de réalisation des différents engagements prévus au e du 1° de l'article R. 6122-32-1 ;
-les résultats du recueil et du traitement des indicateurs mentionnés au c du 4° du même article ;
-les résultats de la participation des personnels à la procédure d'évaluation mentionnée au d du 4° de cet article ;
-les résultats de l'évaluation de la satisfaction des patients prévue au e du 4° du même article.
Ces données couvrent toute la durée de la période prévue au dernier alinéa de l'article HYPERLINK "http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=6B463AB131869D2422DE69A113E4609E.tpdjo01v_3?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006916678&dateTexte=&categorieLien=cid" R. 6122-23.
Le titulaire de l'autorisation renouvelle en outre dans ce document ses engagements prévus à l'article HYPERLINK "http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=6B463AB131869D2422DE69A113E4609E.tpdjo01v_3?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690818&dateTexte=&categorieLien=cid" L. 6122-5 et présente les modifications qu'il envisage, pour la période de validité de l'autorisation renouvelée, sur les points suivants :
a) Les objectifs mentionnés au d du 1° de l'article R. 6122-32-1 ;
b) Les conventions de coopération ou l'appartenance aux réseaux de santé mentionnés au f du 1° du même article ;
c) L'état des personnels mentionnés au 2° de cet article ;
d) L'organisation des installations, des services ou des équipements matériels lourds mentionnés au b du 3° du même article ; en ce cas, un descriptif succinct de la modification projetée est joint au document.
A défaut de présentation de ces modifications, le renouvellement est considéré comme étant sollicité à l'identique.
Le document est complété par l'actualisation de la partie relative à l'évaluation prévue au 4° du même article, pour la période de validité de l'autorisation renouvelée.
Les éléments mentionnés au a et au b ci-dessus ainsi que l'actualisation mentionnée à l'alinéa précédent tiennent compte :
- des dispositions du schéma d'organisation des soins, applicables à l'activité de soins ou à l'équipement matériel lourd en cause ;
- des résultats de l'évaluation correspondant à la période d'autorisation précédente et, le cas échéant, des mesures prises ou que le titulaire s'engage à prendre pour corriger les éventuels écarts constatés.
Décret n° 2012-969 du 20 août 2012 modifiant certaines conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l'hospitalisation
Arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques du secteur opératoire mentionné à l'article D. 712-31 du code de la santé publique pour les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire visées à l'article R. 712-2-1 (b), de ce même code
Arrêté xxxxxxxxx du DG ARS fixant des indicateurs dévaluation pour les autorisations de chirurgie en région Grand EST
Liste des pièces à fournir :
La copie des statuts de lorganisme ou le cas échéant de la société.
Si la personne morale est en cours de constitution, indiquer les noms, adresse et qualité de la personne qui la représente pour la demande.
Les éléments du projet d'établissement sur lesquels se fonde la demande d'autorisation d'activités de soins ou d'équipement matériel lourd lorsque le demandeur est un établissement public de santé ou un centre de lutte contre le cancer,
La délibération de l'organe délibérant relative au projet objet de la demande d'autorisation lorsque le demandeur est une personne morale de droit privé autre qu'un tel centre.
Le plan détaillé des locaux
Listes des conventions de coopérations établies et prévues, précisant lobjet et la date de signature
Liste nominative des personnels médicaux avec qualifications ordinales, statut et ETP, numéros RPPS et copie des diplômes
Liste nominative des personnels paramédicaux, statut et ETP, numéros ADELI et copie des diplômes
Coordonnées de la personne en charge du dossier :
Nom -prénom:
( :
@ :
.
Nom de létablissement
A noter :
Ce dossier est une trame type proposée par lARS GRAND-EST.
Le contenu du dossier dévaluation prévu par le Code de la santé publique qui simpose à tous les établissements est précisé à larticle R.6122-32-2 du Code de la santé publique.
DOSSIER DE DEMANDE DE CHANGEMENT DIMPLANTATION DUN ETABLISSEMENT DE SANTE
Dossier technique
(Description)
Description du nouveau site / évolution des surfaces :
Nb de services de soins, localisation dans le nouveau bâtiment et description (Nb de lits par service, proportion de chambres doubles, équipements (fluides, SDB, accès handicapés
.)
Liste des plateaux techniques (bloc opératoire, rééducation
.
1. Merci de joindre les plans
Spécialités réalisées le cas échéant :
Description des installations :
Eléments de fonctionnement :
Présentation du coût total de lopération :
Modalités de financement :
Conséquence sur les équilibres financiers de létablissement :
Présentation du budget prévisionnel dexploitation pour lannée de mise en uvre du déménagement intégrant toutes les conséquences de celui-ci :
Description (Notamment engagement à mettre en uvre les indicateurs du SRS)
Description
Suite description
Description
Description
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